Прослеживая динамику выраженности описанных синдромов в процессе прохождения больных через клинику, мы могли отметить ее волнообразный характер с двумя основными пиками на диагностическом и предоперационном этапах, то есть в моменты наибольшей напряженности стрессирующих
факторов.
Тяжелая степень переживаний на диагностическом этапе составляла 50%, при поступлении — 39,7%, в предоперационный период — 52,8%, в послеоперационный — 29,4%, на этапе выписки — 25,5% случаев.
Практическая ценность этих наблюдений подтверждается тем обстоятельством, что обнаруживается прямая связь между тяжестью психогенных реакций, выявленных до операции, и осложнениями послеоперационного периода. Так, в группе с легкой степенью переживаний число осложнений составило — 17%, со средней степенью — 36%, с тяжелой — 68%.
Исследование содержания катехоламинов в моче больных выявило на послеоперационном этапе в группе с тяжелой степенью психогенных реакций истощение симпато-адреналовой системы. На этот период приходится основной процент летальности и таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника, мочевого пузыря и т. д.
Изучение психогенных реакций, их характера и связей с преморбидными особенностями личности помогли выявлению пяти условных психологических типов личностей, которые в свое время описывались Э. Кречмером и помогли нам осуществить определенную типологию обследуемых пациентов.
Так была выделена группа снн генных больных (83 человека), отличавшихся в преморбиде преимущественно такими чертами, как общительность, сердечность, доступность, с преобладанием в психической жизни эмоциональной сферы. У части из них отмечались колебания настроения от грустного к веселому, то есть особенности характера, обозначаемые как циклоидные. Больные этой группы обнаруживали относительно адекватные формы реакции (ас-тено-депрессивные, астено-ипохондрические, апатические), которые независимо от степени выраженности исчезали одновременно с ликвидацией ситуативных моментов. Больные хорошо поддавались психотерапии и сравнительно легко адаптировались.
Вторая группа больных (51 человек) объединяла лиц с преобладанием в характере замкнутости, сдержанности, известной осторожности, преимущественно интеллектуальных интересов. Некоторые отличались теми или иными странностями, укладывающимися в рамки так называемой шшоидности. Интровертированность, сосредоточенность и преобладание внутренней жизни над внешней способствовала тому, что возникавшие расстройства в этой группе отличались стойкостью и ригидностью и труднее поддавались лечению. Среди указанных больных отмечалась склонность к образованию сверхценных и бредоподобных идей, явлений аутизации, самоизоляции, суицидных тенденций.
Третья группа больных (28 человек) чаще проявляла реакции озлобления. агрессивности, что сочеталось с такими преморбидными качествами, как вспыльчивость, импульсивность, взрывчатость, с одной стороны, и торпид-ность, вязкость, педантичность, с другой, то есть черты, которые можно обозначить как «возбудимые», — эпилептоидные. Указанные больные обнаружили значительную силу психогенных реакций, но в то же время хорошо поддавались комбинированному лечению в сочетании с психофармакологическими средствами.
В четвертой группе больных с преобладанием в преморбидном характере истероидных черт, таких, как демонстративность, театральность, преувеличенность, гротескность аффектов и т. п. (16 человек), наиболее часто отмечались деперсонализационно-дереализационные реакции, истероидное сужение сознания. Больные хотели верить и легко верили в то, что у них нет серьезного заболевания, угрожающего жизни.
Пятая группа больных с преобладанием психастенических, тревожно-мнительных черт в характере (34 человека), оказалась наиболее неблагополучной
по сравнению с другими. На всех этапах у этих больных преобладали реакция средней и тяжелой степени. В послеоперационном периоде у них чаще, чем в других группах, обнаруживались такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника. Для этой группы были характерны обсессивно-фобические и тревожно-депрессивные реакции, которые вполне поддавались психотерапевтическому и фармакологическому воздействиям, хотя и требовали большой настойчивости в их проведении.
Исследование связи психогенных реакций с локализацией процесса выявило прямую зависимость между степенью калечащей операции, определяемо^ местом поражения, и выраженностью эмоциональных расстройств. Эти особенности начинали выявляться на послеоперационном этапе. Так, у больных раком желудка тяжелая степень переживаний отмечалась в 14,6% случаев, у больных раком прямой кишки — в 39,8%.
Та же зависимость обнаружилась при различном характере оперативного вмешательства. У больных с экстирпацией прямой кишки при выписке выявлялись более тяжелые переживания (35,8% тяжелой степени эмоциональных расстройств), чем у больных с резекцией (9,5% тяжелых переживаний).
Связь психогенных реакций с возрастом больных обнаружила тенденцию к более сильным переживаниям у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с приблизительно аналогичными случаями среднее число тяжелых переживаний у больных от 30 до 50 лет составляло 42%, у больных в возрасте от 50 до
70 лет—31,6%.
Половые различия не обнаруживали какой-либо разницы в типах реакции. Сравнительный анализ интенсивности переживаний, отмечаемых в динамике у больных различных групп, показал, что группа «тревожно-мнительных» (психастенических) субъектов является наиболее уязвимой и склонной к тяжелым психогенным реакциям; в группе «замкнутых» субъектов с преобладанием шизоидных особенностей по выписке наиболее часто образуется своеобразный синдром изоляции (в 90,6% случаев).
Была разработана терапия психогенных нарушений у онкологических больных. При легкой степени для купирования симптоматики достаточно было одной психотерапии (рациональная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка). При средней степени требовалось комбинированное воздействие психотерапии и психофармакологических средств (малые транквилизаторы типатриоксазина, 10 — 30 мг мепробамата, элениума, седуксена 10 — 20 мг). При тяжелой степени расстройств оказались необходимыми также такие препараты, как аминазин, 100 —• 200 мг в сутки, дроперидол — до 15 —20 мг в сутки, амитриптилин 150 — 300 мг в сутки.
Помимо работы с онкологическими больными, получающими то или иное лечение (начальные этапы контактирования онкобольных с онкологической
службой), нам постоянно приходилось иметь дело и с инкурабельными пациентами. И наблюдения показали, что проблемы этих больных настолько обширны и специфичны, а помощь — настолько неразработана, что требуется классифицировать их как отдельную группу терминальных больных с организацией особой службы, способной оказывать им необходимую комплексную помощь.
Проблемы инкурабельных больных
•
Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних условиях, а также в различных неспециализированных больничных учреждениях. Однако большинство пациентов проходили через службу хосписа «Лахта», взявшего на себя заботу о больных Приморского района Санкт-Петербурга.
За первые 4 года работы мы проследили более четырех тысяч больных, но для статистических наблюдений отобрали лишь треть из них. Наша деятельность направлена не только на пациентов, но и на их родственников. Осуществление психологической поддержки близким умирающего больного позволяет проанализировать многие моменты семейных взаимоотношений, что, в свою очередь, помогает составить наиболее полную картину болезни. (Забегая вперед, мы категорически «за» семейного врача.)
Итак, помимо онкобольных, проходивших через службу «хоспис» (имеется в виду не только стационар, но и выездная служба, стационар на дому), мы могли пронаблюдать более 2500 родственников больных.
Характеризуя наших пациентов, следует прежде всего иметь в виду, что мы брали под наблюдение больных с верифицированным онкодиагнозом, относящимся к 4-й клинической группе, то есть тот контингент, от которого отступились и онкологи, и радиологи, и химиотерапевты. Фактически это были терминальные больные, которым была показана паллиативная терапия, берущая под контроль симптомы, но не имеющая целью излечить болезнь. Показаниями для поступления в хоспис служило наличие болевого синдрома, а также социальное неблагополучие — отсутствие ухаживающих за больным лиц или усталость, перенапряжение родственников.
После пребывания в стационаре хосписа подбора дозы обезболивающих и других корректоров симптоматики многие больные выписывались домой. Таким образом естественно расширялась сфера наших наблюдений за состоянием больного в различных условиях.
Итак, среди 300 больных первичная локализация процесса распределялась следующим образом: рак прямой кишки имели 30 пациентов (10%), рак желудка — 42 (14%), рак молочной железы — 64 (21,3%), рак печени —32 (01,7%), рак яичников— 30 (3.3%), рак поджелудочной железы — 13 (4,3%).
рак языка — 10 (3,3%), рак гортани — 13 (4,3%), рак матки — 20 (6,7%), рак легких— 50 (16,7%), рак мозга— 11 (3,7%), рак предстательной железы—5(1,7%).
Следует отметить, что фактически знание первичной локализации не имело особого значения, поскольку распространение процесса, обсеменение всего организма метастазами давало вполне определенную картину. Исключением, разумеется, являлись случаи, когда была возможность проведения пациентам химиотерапии.
Среди наших пациентов были 162 женщины и 138 мужчин. Возраст больных колебался от 17 до 90 лет. Из них от 17 до 30 лет было 22 пациента, от 30 до 50 лет — 108, от 70 до 90 лет — 28. С начальным образованием — 80 больных, со средним — 156, с высшим — 64.