По стадиям заболеваемости больные распределялись следующим образом:
| Все стадии | 112 | 100,0 | 71 | 100,0 |
| В том числе | ||||
| I | 4 | 3,6 | 5 | 7,1 |
| Па | 17 | 15,2 | 5 | 7,1 |
| II б | 4 | 3,6 | 2 | 2,8 |
| Ilia | 33 | 29,5 | 15 | 21,1 |
| 1116 | 33 | 29,5 | 17 | 23,9 |
| IV | 21 | 18,7 | 27 | 38,0 |
У 83% больных в анамнезе в период от 1 года до 2-х лет, предшествующих заболеванию, были выявлены те-или иные серьезные психические травмы. Хотелось бы подчеркнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных таким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14%—смерть от онкологического заболевания.
Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что, хотя мы описывали в основном больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, параллельно нам приходилось вести не меньшее количество больных с другими локализациями, и особой разницы в характере психогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико-поликлиническом этапе, когда онкологическое заболевание у большинства пациентов было выявлено случайно и не влияло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко зашедшем опухолевом процессе, нарушает функции организма и ведет к развитию интоксикации. Таким образом, психические изменения у больных можно было отнести к относительно чистым психогенным реакциям.
По степени выраженности мы выделили 3 степени реагирования.
Легкая степень характеризовалась отдельными, нередко выраженными расстройствами, которые можно было расценить как адекватную форму психо-
генных реакций, приближающихся к невротическому уровню и в большинстве случаев легко купируемую врачом или даже самими больными.
Средняя степень выраженности психогенных реакций характеризовалась расстройствами, которые по своей интенсивности занимали промежуточное положение.
Тяжелая степень — это степень, при которой сила переживаний достигала уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства врача-психиатра.
Чтобы как-то схематизировать наблюдаемую нами картину болезни, мы приняли за основу те этиологические факторы, которые преобладали на том или ином временном отрезке пути больного. Таким образом выявилось несколько естественных этапов с присущими им клиническими особенностями: 1) диагностический, 2) этап поступления в стационар, 3) предоперационный, 4) постоперационный, 5) этап выписки, 6) катамнестический этап.
Диагностический этап, пожалуй, один из важнейших по выраженности реакций и по возможности определять их дальнейшую динамику. На этом этапе, условно обозначенном диагностическим, больной впервые сталкивается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания и необходимостью дать согласие на стационарное обследование и операцию. Независимо от локализации и стадии основного онкологического процесса, возраста, пола, образования, мы могли фиксировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формировало психогенные реакции. Мы наблюдали динамику психогенных реакций, которые можно было классифицировать по 10 основным типам: тревожно-депрессивный синдром, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсес-сивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный синдромы. Их частота и интенсивность менялись на различных этапах пребывания в клинике и вне ее.
В первые три периода (диагностический, поступление в стационар, предоперационный) наиболее часто наблюдался тревожно-депрессивный синдром, проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смерти, мучительном конце. Следует отметить, что в клинической картине стенич-ных в преморбиде личностей чаще превалировала тревога, у астенических — депрессивная симптоматика. На диагностическом этапе тревожно-депрессивный синдром фиксировался в 120 случаях (56,6%), и у 100 больных мы смогли отметить появление суицидных мыслей. На это следует обратить особое внимание, так как, по нашим наблюдениям уже на другом материале (50 онкологических больных, отказавшихся от операции), можно утверждать, что это явление достаточно серьезное. 4 больных из 7, среди которых преобладали
лица с медицинской профессией или близкие к медицине, покончили жизнь самоубийством. Характерна посмертная записка одного доктора, оставленная брату; «У меня обнаружен рак. Будь внимателен. Наша генетика оказалась не столь качественной к онкологии. Я ухожу в здравом рассудке. Не хочу ничего. Твой Борис».
Опять же хотелось бы подчеркнуть, что у людей, отказавшихся от операции, после того как они осознали свой онкологический диагноз, последствия калечащей операции, инвалидность, отсутствие гарантий рецидива, — отказ от лечения можно трактовать как «пассивный суицид».
К сожалению, к вышеуказанным факторам в наше время присоединился еще один — экономический. Дороговизна лечения в престижном заведении. которому можно доверить, многим оказалась не по карману.
Тревожно-депрессивный синдром был преобладающим среди других и на этапе «поступления в клинику»: 96 случаев (45,2%) и в предоперационном периоде 102 случая (52,3%).
При поступлении больной адаптировался к новым условиям. Терялась связь с привычным образом жизни, происходил контакт с другими онкобольными, обмен информацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имела особо тяжелый характер, внутренняя картина болезни (по Лурия) у самого больного, зачастую искаженная слухами, представлениями о «заразности рака» и т. д., способствовала переживанию экстремальной ситуации. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становились свидетелями смерти соседа по отделению или палате, реакция следовала незамедлительно. Больные нередко отказывались от дальнейших обследований, подготовки к операции и требовали выписки.
В предоперационном периоде наиболее серьезным травмирующим фактором являлось ожидание самой операции. Вполне реальный риск непредвиденного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставили больного также в особую экстремальную ситуацию. В этом периоде несомненная важность психотерапевтической работы становилась особенно наглядной. Как известно, позиция больного, определяемая, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться своему эмоциональному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вызванные не чем иным, как эмоциональной перегрузкой. Казалось бы, так называемые естественные издержки осложнений, сопутствующие тяжелому заболеванию и операции. Но своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно
изменить исход. Причем порой от врача не требуется особых усилий в психотерапевтическом плане: достаточно дать больному высказать свои опасения, позволить «выплеснуться» чувствам, и даже выплакаться на плече врача, медсестры или близкого родственника. Совершенно очевидно, профилактика — элементарная, всецело зависящая от позиции людей, окружающих больного. Последняя, к сожалению, не всегда располагает к откровениям. Поразительно живучая идеология агрессивности, долгие годы навязываемая нам «сверху» («Не надо ждать милости от природы» и т. п.), по сей день калечит жизнь больных и врачей. Тогда как природа, в первую очередь наша собственная, требует доверия и естественности, а не «ценных указаний», зовущих к борьбе.
Завершая обсуждение тревожно-депрессивного синдрома, можно объяснить его частоту тем, что каждый последующий этап болезни (лечения) переживается больным как экстремальная ситуация. В этом — неспецифичность и универсальность тревожно-депрессивного синдрома. Страх, тревога и депрессия выступают первыми при угрозе жизни и часто нивелируют особенности реакций, присущих различным типам индивидуумов. В прямой зависимости от наличия или отсутствия у пациента тревожно-депрессивного синдрома (в том числе от степени его выраженности) находится и степень тяжести психогенных реакций. Так, из 120 случаев тревожно-депрессивного синдрома на поликлиническом этапе лишь в 11 случаях (9,1%) можно было фиксировать легкую степень выраженности психогенных расстройств. В 109 случаях отмечалась тяжелая и средняя степень нарушений. На этапе «поступления в клинику» из 96 случаев тревожно-депрессивной реакции легкая степень фиксировалась всего у 17 больных (17,6%). Перед операцией из 102 случаев тревожно-депрессивной реакции средняя и тяжелая степень определялись у 78 больных (76,5%) и легкая — в 24 случаях (23,5%).
На втором месте по частоте среди выявленных реакций выступал дисфори-ческий синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У больных отмечались раздражительность, недовольство окружающим, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращались на родственников, которые якобы «довели до болезни», не уделяли достаточно «внимания», уже «про себя похоронили» больного. Интересно, что второе место принадлежало дисфорическому синдрому не только на первых трех этапах (диагностическом, поступлении в клинику и предоперационном), но и при выписке, когда возрастало значение характера сделанной операции и ее последствий, нарушающих социальную адаптацию. На диагностическом этапе дисфорический синдром наблюдался у 28 больных — 13,2%, при поступлении в клинику — у 34 больных — 16,0%, в предоперационном периоде — у 35 больных — 17,2%. Лишь на послеоперационном этапе конста-