таким...» Письмо она не успела дописать, но полученное сыном, оно стало для него подлинным завещанием, путеводной звездой в его жизни.
Таким образом, последние слова умирающих становятся необычайно значимыми для живых и сам процесс прощания приобретает глубочайший духовный смысл как для тех, так и для других.
Интересно отметить, что часто завещания умирающими составляются с позиции продолжения жизни. Разумеется, трансформированной, но именно жизни. Помня, что в пожеланиях реализуются сокровенные установки людей, нельзя не удивляться их последним распоряжениям. Весь драматизм удавшейся или неудавшейся судьбы бывает вложен в завещание: «Не хороните меня на кладбище. Сожгите и урну закопайте под березкой на моем садовом участке».
Пожилая женщина перед смертью пригласила всех своих знакомых и друзей. Всем раздала подарки и просила помнить о себе. Сыну оставила распоряжение урну с прахом бросить в море на дно Коктебельской бухты в Крыму которая была ее любимым местом. И конечно же, стремление быть похороненными рядом с родителями созвучно с установками, которые заставляю'! нас в минуты боли звать маму. Сама земля обретает особый смысл, становится родной, если в ней погребены наши предки. Неспроста эмигранты готовы платить огромные деньги, чтобы их похоронили на Родине. Человек в своем завещании пытается обустроить свою посмертную ситуацию, и это облегчает и скрашивает его последние минуты.
Когда мы пытаемся оценить тяжесть смерти, рассказывая о сравнительно легкой и так называемой хорошей смерти, мы не можем не назвать один довольно надежный критерий нашей работы — это улыбка. В момент смерти наши больные не «уходили в себя», они могли сосредоточиться не на себе, а на окружающих и... не были суровыми по отношению к ним. Они улыбались. Улыбка в последнее мгновение жизни —это тот дар признательности, которого удостаиваются немногие.
Теперь следует описать тяжелую смерть. Ложь о диагнозе и прогнозе — это то, что отягощает умирание. Издревле в книгах о смерти подчеркивалось. что больной должен уходить из мира в ясном сознании и понимании того, что с ним происходит.
Второй момент, делающий умирание тяжелым, а агонию мучительной, — это ожидание родственников, которые не приходят. Третьим — является наличие боли, которую .мы не можем сиять. Следует отметить, что в момент умирания психологическая боль часто преобладает над физической, которая ослаблена интоксикацией и общим истощением организма.
Отчаянная борьба за жизнь у больного, который не «смирился» или не обладает информацией о смерти, также отягощает его уход.
Примерно в 40-50% случаев у больных отмечается так называемая предсмертная тоска. Она не купируется лекарствами, она не является эквивалентом боли. Ее нельзя отождествить с депрессией, в ней — прощание и печаль расставания, в ней итог и оценка жизни.
Другим моментом, отягощающим смерть, является одиночество. В момент приближающейся смерти человек нередко пытается вынести оценку не только самому себе, но и своим взаимоотношениям, а, порой, гонит от себя и так называемых близких, поняв, что это чужие для него люди. Близким остается тот, кто способен разделить с ним последнюю в жизни трапезу. И такими нередко оказываются работники хосписа.
Очень важно дать умирающему почувствовать, что он не один. Здесь хочется привести пример служения больному из книги известного священника и врача1:
«В начале войны я был хирургом в полевом госпитале, и в моем отделении умирал молодой солдат. Я его, конечно, посещал днем; а в какой-то вечер подошел, взглянул на него, и мне стало ясно, что он не жилец. Я его спросил: "Ну, как ты себя чувствуешь?" Он на меня взглянул глубоко, спокойно (он был крестьянин, поэтому в нем была такая тишина полей, тишина лесов, тишина неспешной жизни) и мне сказал: "Я сегодня ночью умру". Я ответил: "Да, сегодня ты умрешь. Тебе страшно?" - - "Умирать мне не страшно, но мне так жалко, что я умру совершенно один. Умирал бы я дома— при мне были бы и жена, и мать, и дети, и соседи, а здесь никого нет..." Я говорю: "Нет, неправда, я с тобой посижу". — "Ты не можешь просидеть со мной целую ночь". — "Отлично могу!" Он подумал, сказал еще: "Знаешь, даже если ты будешь здесь сидеть, пока мы разговариваем, я буду сознавать твое присутствие, а в какой-то момент я тебя потеряю и уйду в это страшное одиночество в момент, когда страшнее всего умирать". Я ответил: "Нет, не так. Я с тобой рядом сяду. Сначала мы будем разговаривать, ты мне будешь рассказывать о своей деревне; дашь мне адрес своей жены. Я ей напишу, когда ты умрешь; если случится, навещу после войны. А потом ты начнешь слабеть, и тебе будет уже невозможно говорить, но ты сможешь на меня смотреть. К тому времени я тебя за руку возьму. Ты сначала будешь открывать глаза и видеть меня, потом закроешь глаза и уже меня видеть не сможешь, уже не будет сил открывать их, но ты будешь чувствовать мою руку в своей руке или свою руку в моей. Постепенно ты будешь удаляться, и я это буду чувствовать, и периодически буду пожимать твою руку, чтобы ты чувствовал, что я не ушел, я здесь. В какой-то момент ты на мое пожатие руки ответить не сможешь, потому что тебя здесь уже не будет. Твоя рука меня отпустит, я буду знать, что ты скончался. Но ты будешь знать, что до последней минуты не был один". И так и случилось».
1 Митрополит Сурожский Антонии. Жизнь. Болезнь. Смерть. Клин, 2001. С. 27—28.
Хотелось бы упомянуть еще об одном наблюдении, которое закреплено в традиционных пословицах и поговорках, типа: «Рад бы в рай, да грехи не пускают», «Муки совести -— это то, что невозможно исправить и от чего невозможно избавиться», «Спокойная совесть дает умиротворенную смерть» и т. п.
Опираясь на народную мудрость, неминуемо приходишь к мысли о важнейшей необходимости умирающего — исповедаться. Психотерапевтическая поддержка в лице священника является тем самым оптимальным шансом, который дает возможность умереть легко (легче).
Хочется горько посетовать об утраченных нами традициях — причитаниях, песнях, молитвах, колокольном звоне, которые так смягчали тяжесть последней минуты умирающего. В не меньшей мере были целительны и для его близких. Связь с природой, отождествление с ней позволяли перенести свои представления о смерти и память об умершем на окружающее. Достаточно вспомнить народные причитания, где, например, поется: «Ключевая вода -— это кровь моя, крутой бережок — это грудь моя, белы камешки — это глазки мои». Не в этих ли народных поверьях берет начало традиция сажать на могиле цветы и деревья?..
Медицинский аспект умирания*
У постели умирающего человека врач должен решить и чрезвычайно болезненный вопрос о продолжении направленной на основной патологический процесс терапии, которая, хоть это в подобных случаях весьма проблематично, возможно, способна продлить существование больного. Успехи медицины велики, и сколь возможно продление существования тканей при персис-тирующем вегетативном состоянии, столь же, вероятно, возможно некоторое продление жизни при терминальных состояниях различного происхождения. В 1989 году в США была создана специальная комиссия (LORAN), которая исследовала эту проблему и пришла к выводу о необходимости преодолевать одержимость в увеличении количества дней прожитой жизни, если при этом нет возможности улучшить качество такого существования. Достойная милосердная смерть (естественная, никак не связанная с извращениями эвтаназии) предпочтительнее продленного мучения. Продление процесса мучительного умирания в страданиях было определено как современная эпидемия. Технические пособия (респираторы, диализаторы, капельное введение поддерживающих жизнь средств) должны быть, по мнению комиссии, замещены заботой, лаской, вниманием, свидетельства о которых должны на равных входить в историю болезни. Но кто определит оправданность такой замены? Только больной, способный в своем решении опереться на компетентные суждения спе-
* Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю. М. Губачева
циалистов. В настоящее время все 50 штатов США имеют законы, признающие право больных на так называемое «Жизненное завещание» (завещание о воле к жизни — «Living will»).
Приведем текст одного из вариантов такого завещания (они имеют отличия в различных штатах).
«Я искренне хочу жить долгой и полной жизнью, но — не всякой ценой. Если моя смерть близка и ее невозможно избежать, если я лишусь способности созидательно взаимодействовать с другими и не буду иметь разумно предполагаемого шанса возвращения этой способности, или мои страдания станут интенсивными и неотвратимыми, я не хочу искусственного продления моей жизни. Я хотел бы просить не подвергать меня хирургическим вмешательствам или реанимации. Я не хотел бы, чтобы моя жизнь поддерживалась средствами механической вентиляции легких, интенсивной терапии или другими продляющими жизнь процедурами.
Я хотел бы иметь возможность ухода и заботы обо мне, которая давала бы мне комфорт и поддержку, облегчающие мое взаимодействие с другими в течение той продолжительности времени, покуда это будет возможно, и пусть это принесет им и мне мир и спокойствие.
Для того, чтобы выполнить до конца эти предписания и объяснить их другим, я уполномочиваю
(фамилия, имя)
принимать участие в планировании или отказываться от предлагаемого лечения от моего имени — в сотрудничестве с обслуживающими меня врачами и лечебным персоналом.
Этот человек знает, как я дорожу жизнью и как бы я отнесся к длительной недееспособности, страданиям и умиранию. И как бы тяжело это ни было для этого человека, я уполномочиваю