| Стадии | Проявления | Рекомендации |
| Шоковая | Демонстративный выплеск эмоций. Время то ускоряется, то замедляется, пространство также непостоянно. | Дать больному выплеснуться, не бояться оставить одного — быстрее успокоится. |
| Отрицания | Эйфория. Пространство сужается. Меняет места проживания. Торопится насытить время и себя новыми эмоциями. | Не мешать больному, но изредка напоминать ему о реальности. |
| Агрессии | Демонстративные у грозы. проклятия. | Не вовлекаться в игру больного, к которую он и сам верит лишь отчасти. Возможно оставить одного. |
| Депрессии | Говорят о смерти. Репетиция смерти. Преувеличенные страдания. | Сочувствие. Дать выплеснуться; погладить, успокоить больного. |
| Принятия | Демонстрация гармоничного примирения. | Поддержка. Требуются зрители (и чем больше, тем лучше). |
Медицинские аспекты качества жизни*
Симптоматика терминального состояния, требующая медицинского контроля
Из симптомов терминального периода наиболее важным является болевой синдром. За ним следуют проблемы желудочно-кишечного тракта, дыхания, расстройства сна, сознания, психическая симптоматика, связанная со страхом, депрессией, тревогой; потеря подвижности, уход за кожей, истощение также требуют особого внимания.
При общении с больным необходимо, во-первых, определить степень осознания им своего состояния:
1. Что больной знает о своем состоянии?
2. Что он хочет узнать о диагнозе? о прогнозе?
3. Каковы ожидания пациента?
4. Что они значат для него? «Как, по вашему мнению, протекает ваша болезнь?»
Необходимо учитывать и его духовные интересы, это:
1. Культура.
2. Этническая принадлежность.
3. Отношение к религии.
4. Духовные проблемы: кто или что является источником силы и надежды; доступно ли это сейчас.
Объективная оценка пациента:
1. Подтвердить диагноз.
2. Выяснить причины симптомов.
3. Оценить состояние полости рта, работу кишечника, двигательную активность, может ли садиться в постели.
Оценка родственников и других лиц, оказывающих помощь. Это необходимо, поскольку вся семья является объектом паллиативной терапии.
1. Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?
2. Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?
3. Их ожидания:
а) излечение;
б) смерть;
в) поддержание основных жизненных функций (кормление);
г) контроль симптомов. План лечения:
I. Причины симптомов.
* Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю. М. Грачева.
2. Какая проблема для больного самая важная.
3. Лекарственная терапия и уход. План дополнительных исследований:
1. Помогут ли они пациенту.
2. Не вызовет ли это:
а) лишних расходов;
б) тревоги;
в) появления ложных надежд;
г) не принесут ли вреда. Что вызывает беспокойство?
1. Маленькие дети пациента.
2. Отрицание собственного заболевания.
3. Родственники скрывают от пациента информацию о болезни.
4. Родственники критикуют поведение одного из членов семьи (мужа, жены пациента).
5. Страх заразности больного.
6. Проблемы наследства. Заключительные вопросы к пациенту:
1. Чувствуете ли вы себя уверенно?
2. Есть ли у вас какие-либо вопросы?
3. Можем ли мы вам помочь?
4. Позволите ли вы помочь?
Проводя исследование, нужно всегда помнить, что у каждого пациента могут быть ошибочные представления, мешающие правдивому и полному выявлению жалоб. Так, порой страх обезболивающих препаратов, лекарств вообще и наркотиков в частности, заставляет пациентов скрывать свои боли.
Наиболее часто болевой синдром встречается при онкологическом заболевании. Данные статистики указывают, что 75% онкобольных страдают болями. В то же время в 70% случаев больные не могут получить облегчение. 20% получают существенное облегчение и 10% — недостаточное облегчение боли, требующей применения специальных методик.
Применение анальгезирующих препаратов требует предварительного анализа и дифференциальной диагностики. Так, при опухолях с метастазами в позвоночник у пациента нередко возникает мышечный каркас в воротниковой или иной зоне. Перенапряжение его вызывает боль, которая не купируется обычными обезболивающими, но снимается мышечными релаксантами, в том числе мидокалмом и транквилизаторами типа реланиума. Иррадиация боли из пораженного опухолью участка в отдаленные места также требует особых мер.
Нет возможности перечислять все варианты, и потому целесообразно привести схему обезболивания, рекомендуемую при раке. Ноцицетивная боль, связанная с раздражением в месте локализации опухоли, воспаления или повреждения, требует обычных анальгетиков, и если они не помогают — опиатов. Невропатическая боль, связанная с поражением нервного ствола и явлениями гиперэстезии («одеяло болит»), требует применения не наркотических анальгетиков. Часто помогает амитриптилин. Применяется также целенаправленное обезболивание: лучевая терапия, нейрохирургия, проводниковая анестезия, эпидуральная и внутриоболочечная анальгезия, чрезкожная электростимуляция и акупунктура.
В паллиативной онкологии широко применяются кортикостероиды. Особыми показаниями для их использования являются:
1. Сдавление спинного мозга и отдельных нервных стволов.
2. Метастазы в печени.
3. Обструкция верхней полой вены.
4. Карциноматозный лимфангоит.
5. Усиление боли при приеме химиотерапевтических препаратов.
6. Обструкция дыхательных путей.
7. Реактивный отек после лучевой терапии.
8. Боли во время дефекации при опухоли прямой кишки.
Кортикостероиды применяются вместе с другими анальгетиками при повышении внутричерепного давления, а также сдавлении спинного мозга и отдельных нервных стволов. При невропатической боли выявляется ее стреляющий характер или она может быть тупой, продолжительной, сопровождаясь жжением. Такая боль локализуется в характерной зоне с измененной чувствительностью. Как правило, она маловосприимчива к опиатам и другим анальгетикам.
Следует остановиться на особенностях обезболивания при различных причинах возникновения болевого синдрома.
Костная боль возникает при увеличении образования в зоне опухолевого поражения простагландина Е, при вовлечении в процесс высокочувствительного периоста или при переломе кости.
Средством выбора в подобных ситуациях является паллиативная лучевая терапия, которая имеет наименьший объем неблагоприятных побочных эффектов. Среди блокаторов синтеза 1 простагландинов избирательно более активны препараты типа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина (0,25-1,09 г в день) или пироксикама (20 мг в день). Опиаты применяются в дозах, зависимых от эффекта радиотерапии (возможно уменьшение дозировок). В стационарах и хосписах возможно применение субпериостальных инъекций препаратов, используемых для лечения гиперкалшиемии.
При невропатической боли (связанной со сдавленней нервных стволов) лечение начинается с применения преднизолона (30 мг в день) или дексаметазона (4 мг) в течение недели, после чего поддерживающая доза снижается наполовину. Анальгетики используются по принципам аналь-гетической лестницы. В дальнейшем применяются различные методы не-вральных блокад.
Гиперэстезия наблюдается при ретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ных раках и меланомах. Помощь оказывают умелые сестры, с успехом использующие охлаждающие фены, припудривание. Пациенты должны отказаться от нейлонового белья. Применяются также Н-гнетам и ноблокаторы (квамател 40 мг в день) и р-адреноблокаторы (лропранолол — 10 мг).
Головная боль выявляется при повышении внутричерепного давления, особо — при отеке мозга, но может быть связана и с опухолевой эрозией костной ткани. Средствами специфической терапии являются хирургические вмешательства, лучевые воздействия и химиотерапия. Дексаметазон применяется в целях острого снижения внутричерепного давления (16 мг — в первый день, 12 мг — во второй, 10 мг — в третий и 8 мг — четвертый день). Теоретически опиаты повышают внутричерепное давление, однако на практике нередко наблюдается уменьшение интенсивности головной боли. Поддерживающей терапией служит прием парацетамола с 4-часовыми интервалами,
Неноцицептивная боль (дизэстезия, деафферентация или нейропатичес-кая боль) не всегда одинаково описывается больными, которые отмечают ее неопределенность, вероятно, обусловленную инфильтративным характером опухолевого роста. Ее выделение важно, поскольку при ней недейственными оказываются опиатные анальгетики.
При подобной боли трудно определить наиболее эффективный анальгетик. «Терапевтическое окно» может быть найдено при медленном увеличении дозы амитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь. Описан анальгетический эффект вальпроата натрия (противосудорожный препарат — 200 мг) и клони-дина (клофелина— 0,1-0,4 мг).
Не следует забывать и о том, что определенный вклад в уменьшение боли может быть получен и при достижении неспецифического результата: улучшении аппетита, повышении настроения, уменьшения слабости, снижении температуры в условиях применения кортикостероидов или антидепрессантов.