Обобщая проблемы, попробуем провести анализ негативных сторон существующей медицинской системы. Принцип радикальной медицины «Вылечить во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Можно ли вылечить пациента на всю жизнь? И если да, то тогда он должен умирать здоровым?
Но если он умирает не по болезни, а идеально — по старости, то старость — это болезнь или нет?
Начав задавать подобные вопросы, мы рано или поздно зайдем в тупик. . Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Трудно даже представить последствия бесконечной физической жизни, если она будет протекать в тех же временных рамках — рождения, детства, зрелости и старости. Что произойдет с человечеством, если оно добьется массового бессмертия? Итак, рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.
В ореоле тех атеистических убеждений, что превращают нашу жизнь в единственную ценность в мире, за пределами которого нет ничего равнозначного жизни, мы забываем о бессмертии человеческого духа. В самом деле, простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное — ваша смерть?» — открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает прямолинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины. «Страшнее моей смерти — смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви» и, наконец, — «бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страшнее смерти. Не в этом ли аспекте стоит посмотреть на ценностную шкалу медицины, где длительность жизни становится критерием эффективности лечения и ограничивает функции врача регламентом дней, а не их качеством.
При исследовании положения о «знании медиком болезни» и о «ее лечении» зачастую упускаются сложные психосоматические взаимоотношения в организме. В свете многих психологических исследований можно видеть, как безвыходность социальной, бытовой ситуации запускает механизм депрессии. Частым результатом последней бывает нежелание жить дальше. Эта установка, в свою очередь, резко снижает сопротивляемость организма, его иммунитет, а следом за этим спешат многочисленные болезни. В числе их, возможно, не последними являются и онкологические заболевания. Схема, несмотря на некоторую свою примитивность, не лишена основания. Сознательно каждый человек боится и не желает болезни, но подсознательное нежелание жить может запустить механизм болезни.
Профилактика болезни часто опирается на прививки. Но в свете тех страшных эпидемий наркомании, преступности, агрессивности общества, существуют ли «прививки от зла»? Кроме того, трудно говорить о «гарантиях» профилактики и лечения в условиях рыночных отношений, когда речь идет о выживании людей, когда лекарства и лечение становятся недоступными значительной части населения.
Проблема «быстрого лечения» изжила себя уже давно. Стандартизированные методы лечения, нацеленные на то, чтобы оборвать болезнь, нарушают нормальный ход развития иммунитета. Привнесение принципа «Пятилетка в "четыре года» в медицину — крайне опасный эксперимент.
Конфиденциальность и тайна диагноза, как и регламентированный оптимизм, заставляющий врача и медсестру лгать пациенту о его заболевании и прогнозе, породили не только барьеры между медиками и больными. Сколько невротических реактивных состояний вроде канцерофобии и т. п. родилось в результате недостоверных контактов. Всем нам хорошо известно, что человек имеет право на свою жизнь. Однако если речь заходит о смерти, то этот вопрос чиновники присваивают себе или в лучшем случае делятся с родственниками, не спросив на то разрешения самого больного.
Парадоксальная установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком на попечении гениального отца-лидера. Во всех государственных структурах повторялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье. В случаях бесперспективности лечения вину ощущают прежде всего врач и медсестра.
Наверное, нелепость иерархической модели в медицинском учреждении не нуждается в комментариях. Вместо семерых слуг пациент имеет семь начальников, которые определяют его режим, поведение, учат, что надо и чего не следует, — фактически распоряжаются его жизнью.
Так называемое единство подхода к больному, стереотип лечения и взаимоотношений часто нарушают психическое здоровье и в среде персонала. Проблема гуманнейшей из профессий подчас начинается с вопроса, «кто главнее» в лечении пациента, чья роль «значимее». Это напоминает спор шприца и иголки, или попытки определить, что ценнее в розе — цвет или запах? Иерархия истинных ценностей строится с позиции, что самым главным лицом в больнице является пациент, а тот, кто ближе к нему, тот, кому он доверяет, может занимать следующее место. Второй вопрос о единой системе нагрузок на врачей, сестер и санитарок разрешается с позиций совести и индивидуального подхода. Труд персонала не может оценить никто, кроме него самого, так как-психологические перегрузки неизмеримы. Доверие, поддержка, взаимоуважение и выручка могли бы демократизировать взаимоотношения, этому есть прецеденты. Существование жесткого режима для пациента распространяется, к сожалению, и на персонал. Заложники одной системы, медики, закрепощая пациента, закрепощают и самих себя. Только свободное, по возможности независимое положение пациента по закону обратной связи может облегчить труд персонала.
Проводя анализ основных положений радикальной медицины, мы незаметно перешли к принципам медицины паллиативной. Принципы паллиативной медицины уже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным. Как самостоятельное направление, паллиативная медицина оформилась не так давно. Этому событию предшествовало, во-первых, развитие реаниматологии в 50-60-х годах XX века. Появление тысяч больных, перенесших клиническую смерть и «припомнивших» опыт «посмертного существования», заставило общество переменить мнение о границах смерти. В обобщенном виде эти исследования опубликовал доктор Моуди в книгах «Жизнь после жизни» и «Жизнь после смерти» в 1966 г. Оказалось, что прекращение работы сердца и мозга еще не означало
самой смерти, а переживания самих пациентов, порой подтвержденные свидетелями, как будто указывали на перспективу иной жизни, вне физического тела. В то же время американская исследовательница Элизабет Кублер-Росс, работавшая с умирающими онкологическими больными, обобщила их проблемы и особо отметила, что в период угасания функций тела часто наблюдается духовный всплеск. В остающиеся для жизни дни душа растет с небывалой быстротой, меняя ценности и реализуя все свои потенциальные возможности, которые не были актуализированы.
Третьим фактором, предварившим развитие паллиативной терапии, были работы Станислава Грофа, который пытался снять психические компоненты боли, каковыми являются тревога, страх, отчаяние. В своих экспериментах доктор Гроф использовал психотропные препараты ЛСД, а затем методы го-лотропного дыхания. Эти приемы вызывали особые состояния психики или измененное сознание, когда чувства и ожидания пациентов реализовывались через образы и видения. Как и у доктора Моуди, больные отмечали изменения пространства и времени и ощущали свое «Я» независимым от физического тела. Происходила своеобразная репетиция смерти, в которой ее реальность ставилась под сомнение.
Все эти открытия, даже подвергнутые критическим нападкам, посеяли в обществе интерес к проблемам смерти, и в первую очередь к умиранию.
Тогда-то в рамках паллиативной медицины и зародился комплексный подход к проблемам умирающих, поскольку неизбежность ухода каждого требовала участия всех. Среди великого множества рецептов жизни не оказалось современной, хорошо разработанной модели смерти. Что же касается старых культур, которые оставили нам плоды изысканий древних цивилизаций, такие как Египетская, Тибетская, Индийская «Книга Мертвых», то вульгарно-материалистическая направленность науки давно отбросила их вместе с мистико-религиозным европейским наследием. В настоящее время в рамках паллиативной медицины благодаря усилиям самых разных специалистов происходит формирование «модели смерти», которая легла бы в основу практической работы с терминальными больными и включала в себя медицинский, социальный, психологический и духовный аспекты работы с умирающими пациентами.
Прежде чем рассмотреть основные принципы паллиативной медицины, хотелось бы подчеркнуть, что критический обзор «радикальной медицины» отнюдь не ставит нас в позицию выбора между этими двумя моделями. Каждая из них имеет и должна иметь право на существование. Вопрос только в их очередности. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. Паллиативная медицина приходит на смену
радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.
Итак, основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Процесс смерти имеет самые непосредственные аналогии с процессом рождения. Некоторые акушеры свидетельствуют о значимости в развитии плода третьего, девятого и сорокового дня, когда закладываются экто-, эндо- и мезодерма. Религиозные традиции поминания умершего также акцентируются на этих днях. Уход души из тела путем спиралеобразного движения, с «проходом через туннель», в конце которого «сияет св.ет», имеет аналогию с процессом родов. Существует мнение, что как человек рождается, так и умирает: тяжелые роды — долгая смерть и наоборот. Дети повторяют сюжет жизни и смерти своих родителей и т. д. Конечно, эти мнения часто не обладают критерием строгой научности. Однако можно опираться на один из материалистических, а стало быть заранее научных, доводов в том, что «случайность есть проявление закономерности». Фактически в мире нет ничего случайного. Соответственно, и «ненаучные» данные — не случайны и имеют свою закономерность, отражая, может быть, не всю полноту истины,