6. Не следует думать, что мы стремимся канонизировать наш опыт. Однако некоторые, «выстраданные нами» моменты мы хотели бы превратить в незыблемые. Например, принцип территориальности, который принят в нашей Работе. Во-первых, он способствует абсолютной доступности помощи для
любого жителя обслуживаемого района. Во-вторых, отграничение от других районов ставит администрацию последних перед необходимостью создания подобной службы и для населения своего района. В-третьих, мы имели возможность убедиться, что расчет числа коек хосписа и медперсонала выездной службы на население в 300-400 тысяч человек является оптимальным. В самом деле, хоспис как семья, как дом психологическом помощи населению, способен принять и обслужить 300-350 больных 4-й клинической группы. Но увеличение этой цифры вдвое или втрое тотчас же нарушит созданный баланс. Именно в этом вопросе у нас имеются расхождения с опытом другого Санкт-Петербургского хосписа, берущегося обслужить теми же силами 1 миллион населения. Как нам кажется, это лишь нанесет ущерб качеству работы. Две-три бригады выездных медсестер при самых оптимальных условиях не смогут качественно обслужить 600-700 тяжелых больных, каждый из которых требует особого психотерапевтического подхода. При этом необходимо учитывать, что время контакта больного с врачом (медсестрой) должно определяться самим больным и, как минимум, при первичном знакомстве занимает около часа (без учета времени, затраченного на дорогу). Добавим к сказанному, что, если 6 медсестер вполне могут иметь «семью» из 200 человек (на каждую сестру — по 33 пациента), то эмоциональная связь одной медсестры со ста пациентами — весьма проблематична, особенно если принять во внимание запас душевных и физических сил персонала.
Итак, совершенно очевидно, что продуманность «пропорции» — соотношения численности персонала к определенному числу больных — должна сохраняться, то есть 30 коек в одном хосписе и не больше, чтобы уберечь больных и персонал от излишней психологической нагрузки. (То же и в отношении выездной службы, органически связанной со стационаром.)
7. «Самодеятельность» в хосписе, как явствует из вышесказанного, не способствует улучшению качества обслуживания онкологических больных. Так же, как не предполагает его. на наш взгляд, и создание так называемых Центров паллиативной помощи, по сути кабинетов противоболевой терапии вместо хосписов и хосписной службы.
В процессе обсуждения вопросов развития в России хосписной службы группой наших коллег было высказано следующее соображение: вместо хосписов («поскольку выйдет дешевле») предлагалось создание кабинетов паллиативной терапии. Самым обескураживающим в этом «рацпредложении» было то, что прозвучало оно буквально час спустя после того, как всеми нами был прослушан (усвоен...) курс по паллиативной медицине, прочитанный всемирно признанными в этой области авторитетами —'врачами хосписов Англии и Канады, имеющими колоссальный опыт и практику именно хосписной службы.
Насколько мы могли судить по опыту Санкт-Петербурга и мнению многих московских медиков отделения паллиативной терапии направлены на купирование физических болей, и в основном там используются «блокады», то есть «острые» методы обезболивания.
Осуществление этой помощи, во-первых, требует неоднократного посещения кабинета. Если отбросить в сторону отсутствие психотерапевтически подготовленного персонала, могущего не только лечить, но и осуществлять уход за больным, то как при этом мыслится доставка больного в кабинет? Транспорт отсутствует, но если даже он будет, сколько сил потребуется, чтобы доставить больного в отделение? В помощь перемещающему (перетаскивающему!) больного с этажа на этаж на узких лестницах многоэтажек — в лучшем случае неприспособленный для этих целей лифт. Другого способа добраться до квалифицированной медицинской помощи нет. А если нет и «сопровождающего» — осуществление медпомощи мыслится на дому, в антисанитарных условиях? Скольких же больных охватит центр? И есть ли гарантия, что кто-то непременно будет находиться у постели умирающего? А кто будет поддерживать родственников?
И, самое главное, — ревнители центров паллиативной помощи даже не скрывают этого, — их кабинеты будут дешевле только для государства, но никак не для больного, которому «надлежит раскошелиться». И это вместо сис-•темы хосписной службы!
А не проще ли организовать ту же помощь противоболевой терапии в рамках выездной службы хосписа с его принципами гуманности, с его системой дачи обезболивающих средств через рот, тем самым обеспечивая помощь не выборочно, а всему контингенту онкобольных района?
Заканчивая полемику, хотелось бы подчеркнуть еще один момент. Хоспис в определенном отношении является альтернативой эвтаназии (облегчения предсмертных страданий больного путем врачебного вмешательства, ускоряющего наступление смерти). Мы убеждены, обрывать жизнь больного, Даже по его просьбе, не только не гуманно, но и противоестественно. С точки зрения психиатра, просьба ускорить наступление смерти — это зов отчаяния, момент слабости, депрессии, беспомощности и одиночества. Этот момент проходит и сменяется другим, и наша задача — вовремя снять боль и купировать то психическое состояние, в котором человек решился на ускорение прихода смерти. С точки зрения природы, в которой большинство процессов целесообразно, каждый организм обладает своими биоритмами, и акушеры, исходя из этих позиций, считают, что лучшие роды происходят без постороннего вмешательства. С тех же позиций можно попытаться оценить и смерть.
С позиций философии, науки — никто еще не знает определенно, является ли смерть концом жизни, или мы можем надеяться на ее продолжение.
Если принять во внимание последнее, то вхождение в мир, откуда человек пришел, также должно быть естественным, ненасильственным. Но даже если следовать привычной точке зрения о смерти «всего» человека, то исследования последнего времени показывают, что момент фиксации смерти отдаляется и отдаляется: прежде это была остановка сердца, теперь фиксируется остановка деятельности мозга, а завтра может оказаться, что и наше физическое тело полностью прекращает свою деятельность в гораздо более поздние сроки. Не дополнительное ли это основание для недопустимости насильственной смерти?..
Психотерапия терминальных больных Психотерапия средой
Обращаясь к вопросам психотерапии, мы должны прежде всего обратиться к анализу тех страданий, которые испытывает больной. Если попытаться выразить их обычными словами;'то это будет звучать как «страшно, больно, одиноко». Система хосписа должна изменить эту ориентацию на противоположную: «не страшно, не больно, не одиноко».
Когда мы оцениваем состояние пациента, мы должны помнить, что человек — это не только его тело, но и весь его психический мир, и, прежде всего, связь с понятием «дома». Дом — это та среда (социальная, бытовая, психологическая), которая окружает нас, это не только стены квартиры, дом — это в первую очередь близкие, родные, это и любимые предметы, и животные— словом, все, что окружает человека, создает его «Я».
Обычно, когда человек попадает в больницу, он лишается дома: он лишается обычной жизни, своих близких, которых может видеть только в определенные часы, лишен и привычно окружающих его предметов,— здесь он подчинен режиму государственного учреждения. Словом, в больнице происходит депривация дома. В противоположность этому, хоспис ставит задачей создание дома в своих стенах,— дома, в котором человек чувствовал бы себя защищенными.
В хосписе происходит возвращение пациенту утраченного «дома», ибо нередко в условиях малогабаритных квартир, в условиях оставшихся коммуналок и трудных взаимоотношений в семье человек, имея крышу над головой, бывает давно уж лишен дома как такового.
Если мы попробуем расшифровать понятие дома с точки зрения хосписа, то прежде всего вспомним, что для ребенка «дом» — это прообраз матки. В этом ключе рождение является потерей матки и в какой-то мере трагедией для ребенка. То же происходит в момент смерти — больной лишается «дома»
в широком смысле. И это страшно, поскольку неизвестность в первую очередь предполагает утрату защищенности, потерю привычных ориентиров.
Естественно, человек, оценивающий смерть с позиций жизни, и за гробовой доской пытается создать себе определенный «дом», каковым представляет себе могилу, памятник. И в этом его последнем распоряжении — где и как его похоронить — кроется отношение к телу, к самому себе и, в конечном итоге, отношение к «дому». В связи с этим чуткость, милосердие и внимание персонала к желаниям (и пожеланиям) больного приобретают особую значимость. Именно эти гуманные нравственные начала и заложены в психотерапевтической этике хосписной службы:
1. Отношение к пациенту как к личности.
2. Страдание страшно не само по себе, а когда оно бессмысленно, поэтому смысл обретается в ценностях окружающего мира:
а) в поисках истины, Бога;
б) в красоте;
с) в любви; в прощении и примирении с врагами; д) в окружающем мире.
3. Делать добро — один из важнейших этических принципов хосписа.
4. Минимум вреда и травматичности для пациента.
5. Оказание помощи, когда ее ждут или просят.
6. Уважение к жизни.
7. Принятие неизбежности смерти.
8. Использование всех ресурсов пациента.
9. Исполнение последнего желания.
10. Нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания.
11. Стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности — создание условий комфортной смерти.
12. Индивидуальным потребностям больного дается приоритет перед социальными правилами. Больной должен чувствовать свободу, не ограниченную режимными моментами хосписа, поскольку он живет в особом времени и пространстве.