В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 3 из 14)

Методика интегрированной оценки качества

МИОК является методом непосредственной количественной оценки КМП экспертами и предполагает обязательную структуризацию врачебного (лечебно-диагностического) процесса, модель которого представлена в предыдущем разделе. В МИОК каждый этап врачебного процесса подразделялся на подблоки. Так, например, этап сбора информации включал подблоки расспроса и физикального обследования пациента, выполнения лабораторных и инструментальных исследований, проведения консультаций "узких" специалистов и описания эффекта лечения. Весь этап обозначался заглавной буквой "А", подблоки - строчными буквами с цифрой, так а1 это расспрос, а2 - физикальное исследование пациента и т.д. По этому же принципу детализировались этапы постановки диагноза (В), лечения (С) и обеспечения преемственности (D).
Механизм оценки заключался в балльном выражении мнения эксперта о качестве выполнения каждого подблока врачебных действий в соответствии с принятой шкалой оценок (0 - 0,5 - 1). Нулевую оценку следовало выставлять в случае выявления абсолютно неверных действий или бездействия врача, повлекших за собой какие-либо негативные следствия. Следует заметить, что в то время формализованных групп следствий не было, и каждый эксперт понимал под негативными следствиями то, что считал нужным. Снижение оценки до 0,5 баллов означало наличие ошибок, которые могли привести к негативным следствиям. Оценка подблока врачебного процесса в 1 балл подразумевала отсутствие дефектов. После того как оценка подблока завершалась, рассчитывались среднеарифметические значения для каждого этапа врачебного процесса, а затем интегрированный показатель для всего случая оказания помощи (Е). В результате эксперты получали цифру в диапазоне от 0 до 1, характеризующую состояние КМП. Чем характеристика была ближе к 0, тем качество хуже, а чем ближе к 1, тем лучше. Для работы использовался бумажный носитель - карта регистрации экспертного мнения, где была выделена специальная графа, в которой эксперты должны были вручную фиксировать врачебные ошибки, за которые они снижали оценку. На практике, довольно часто, эксперты вместо описания врачебной ошибки, указывали свое мнение о причинах ее возникновения или о квалификации врачей.

Преимуществом МИОК являлась относительная простота применения и возможность сравнительного анализа количественных показателей в разных группах врачей и при разных заболеваниях. Вместе с тем, МИОК был присущ ряд недостатков, который ограничивал перспективы ее практического применения. В число этих недостатков входили:

1) отсутствие согласованного определения понятия "качества медицинской помощи", представления о факторах определяющих состояние КМП и его классификации;
2) невозможность минимизации субъективизма экспертов (за одну и туже ошибку эксперты могли выставить разные оценки);
3) невозможность контроля процесса формирования экспертного мнения из-за непрозрачности и невоспроизводимости процесса экспертизы;
4) невозможность учета отдельных грубых дефектов помощи при расчете среднеарифметических показателей (нулевая оценка, могла быть дана как и ошибке, связанной с излишним назначением какой-либо диагностической процедуры, так и ошибке лечения, приведшей к развитию угрожающего жизни пациента осложнения);
5) невозможность учета нескольких врачебных ошибок при снижении балла за этап врачебного процесса (даже при наличии нескольких ошибок обследования или лечения балл за соответствующий подблок врачебного процесса снижался один раз);
6) трудность обобщения и обсчета неформализованных описаний врачебных ошибок, несмотря на их наличие в специальном разделе. Выявление закономерностей (типичных ошибок) было практически невозможным, что существенно снижало информативность методики и ее применимость для управления КМП.

Несмотря на указанные недостатки, МИОК широко применялась до начала 90-х годов в различных регионах РФ (Ленинград, Куйбышев, Кемерово, Барнаул, Чебоксары, Хабаровск и т.д.). Что же касается разработчиков представляемого метода - понимание недостатков поставило их перед необходимостью усовершенствования метода оценки КМП. Особое внимание уделялось способам формализованного описания суждений экспертов о врачебных ошибках и их следствиях, разработке понятийного аппарата и классификаций КМП; программ подготовки специалистов по экспертизе и управлению КМП; инструкций для пользователей АТЭ КМП и методического обеспечения экспертизы. К середине 90-х годов эти преграды были устранены. В результате АТЭ КМП превратилась в информативно-аналитическую технологию, в которой следует выделить 4 части, описание которых представлено в следующем разделе.

Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи

Основные части АТЭ КМП представлена на рис. 2. Каждой из представленных частей будет посвящен отдельный раздел материалов.

Рис. 2. Метод Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи.

Понятийный и критериальный аппарат экспертизы разрабатывался с учетом правил построения дефиниций, законов формальной логики и современных представлений об операциональности определений.

Понятийный аппарат и классификации качества медицинской помощи

Улучшение КМП невозможно без реализации комплекса мероприятий, включающих оценку имеющегося его состояния, планирования и реализации действий по изменению КМП и оценку их эффективности. Для этого необходимо определить КМП как объект исследования и управления. Существует несколько способов определения объектов. К числу основных относятся правила разработки дефиниций, согласно которым необходимо выделение существенных признаков объектов, то есть те, которые неотъемлемо принадлежат предмету при всех условиях и без которых предмет существовать не может. В формальной логике, со времен Аристотеля, существуют правила построения определений, к которым относятся: соразмерность определяемого и определяющего, отсутствие логических противоречий и двусмысленностей, недопустимость построения определения только на отрицании, отсутствие в определении круга и др. И, наконец, последнее. Определение должно быть операциональным или, иначе говоря, оно должно быть пригодно для разработки на его основе критериев, показателей и измеримых целей.
За основу построения дефиниции КМП были взяты рекомендации экспертной группы Европейского регионального бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) "Принципы обеспечения качества"⁷. Согласно этим рекомендациям, при формировании индивидуальных и общих программ качества необходимо учитывать и оценивать четыре следующих компонента: соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса), оптимальность использования ресурсов, риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворенность потребителя (пациента) медицинским обслуживанием.

Рис. 2. Компоненты качества медицинской помощи.

Перечисленные компоненты присутствуют и могут оцениваться при каждом случае взаимодействии врача и пациента (т.е. в каждом врачебном процессе), а, следовательно, должны лежать в основе определения КМП. На этой основе разработано согласованное с практическими врачами и руководителями здравоохранения определение, согласно которому:
Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, определяемое состоянием его существенных признаков: выполнением медицинских технологий, риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.
Данное определение соответствует представлению о том, что качество, как свойство медицинской помощи, прежде всего, создается в ходе лечебно-диагностического процесса врачом (группой врачей), располагающим определенными видами ресурсов (диагностики, лечения, финансовыми) и использующим их в соответствии со своей квалификацией.
На состояние КМП влияет множество факторов, как внутренних (квалификация врача, тяжесть заболевания, взаимоотношения с пациентом и др.), так и внешних (наличие диагностических и лекарственных ресурсов, организация медицинской помощи и др.). Основным управляемым фактором, находящимся в пределах компетенции руководителя любого медицинского учреждения, и влияющим на состояние качества процесса медицинской помощи являются ошибки врачей, оказывающие негативное влияние на компоненты КМП.
До настоящего времени среди врачей, юристов и других потребителей медицинской помощи, включая пациентов и представителей страховых медицинских организаций, нет согласованного представления о том, что такое врачебная ошибка (ВО). Их часто путают с медицинскими ошибками (неправильными действиями или бездействием, которые привели к неблагоприятным следствиям, но зависели не от врачей, а от условий оказания помощи), ятрогениями (т.е. ухудшением состояния пациента вследствие медицинского вмешательства) и даже с преступлениями, хотя ни в уголовном, ни гражданском законодательстве РФ термина "врачебная ошибка" нет. Так все-таки, что следует понимать под врачебной ошибкой?
Согласно одному из самых известных определений врачебной ошибки, данному Н.Э. Эльштейном⁸ - это неправильное действие (бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, объективные условия работы, незнание или неспособность применять имеющиеся знания в практике. В приведенном определении объединены причины ошибок, которые отечественные авторы традиционно разделяли на объективные и субъективные.

К объективным причинам, способным оказать влияние на процесс медицинской помощи и результаты лечения пациентов, относятся: