Для пп. 3-13, 15 используется осмотр в фокальном освещении, для пп. 16-17 – исследование в проходящем свете.
VII. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из истории болезни стационарного больного выписываются данные дополнительных методов исследования, необходимых для установления диагноза (результаты УЗ-исследования, рентгенографического исследования (орбит, каналов зрительных нервов, околоносовых пазух и т.п.).
Лабораторные исследования включают общеклинический минимум (ОАК, ОАМ, глюкоза крови, кровь на RW), по необходимости – биохимический анализ крови, коагулограмма, воспалительные белки и т.п.
При целом ряде офтальмологических заболеваний требуются консультации других специалистов (терапевтов, эндокринологов, неврологов, оториноларингологов). Их заключения также необходимо отразить в данном разделе.
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть выставлен в соответствии с общепринятыми классификациями. За формулировкой диагноза следует его обоснование (причем каждая часть диагноза должна обосновываться отдельно).
Пример:
Клинический диагноз:
OD – глаукома первичная, открытоугольная развитая с высоким внутриглазным давлением (II-c). Начальная сенильная катаракта. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Обоснованию подлежат:
- наличие глаукомы
- тип глаукомы (первичная)
- форма глаукомы (открытоугольная)
- стадия глаукомы (развитая)
- состояние внутриглазного давления (высокое)
- наличие сенильной катаракты
- стадия катаракты
- наличие гипертонической ангиопатии
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Указываются общие принципы лечения данного заболевания и мероприятия, необходимые конкретно для данного больного.
· Режим;
· Диета;
· Медикаментозная терапия (группы препаратов с указанием конкретного представителя, дозы и кратности введения);
· Немедикаментозные методы лечения (физиотерапия) (при наличии показаний);
· Хирургическое лечение (вид операции)
X. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗРЕНИЯ И ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
XI. РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ
Необходимо перечислить рекомендации по режиму, диете, медикаментозному лечению, необходимости оптической коррекции, повторным обследованиям, кратности наблюдения у окулиста).
XII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приводится список литературы, использованный при написании истории болезни (с указанием фамилий авторов, названия монографий и журнальных статей, места и года издания).
Подпись куратора
ТЕХНИКА ОСНОВНЫХ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ (ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ)
В повседневной работе каждого врача возникает необходимость наряду с другими органами и системами исследовать состояние органа зрения пациентов. Своевременная правильная диагностика глазной патологии, а также умение оказать наиболее рациональную врачебную помощь позволяют в большинстве случаев сохранить зрение. В этой связи качественное овладение основными диагностическими и лечебными манипуляциями является необходимыми для врача любой специальности.
Осмотр органа зрения должен проводиться последовательно. Начинать исследование следует с проверки зрительных функций. К основным зрительным функциям относят остроту зрения, поле зрения, светоощущение, цветоощущение и бинокулярное зрение.
Исследование остроты зрения
Исследование проводится с расстояния 5 м для каждого глаза в отдельности. Для удобства запоминания принято начинать исследование с правого глаза. В процессе исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуется, заслоняют щитком из непрозрачного материала.
Оптотипы (буквенные или другие символы на таблицах) демонстрируют с помощью указки, вразброс, длительность экспозиции каждого знака не более 2-3 с.
Остроту зрения оценивают по тому ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается одна ошибка в рядах с 3-го по 6-й и две ошибки в рядах с 7-го по 10-й (при этом после записи остроты зрения в скобках пишут «неполная» - напр.: visus OD = 0,7 (неполная)).
Последовательность выполнения:
1) Демонстрация оптотипов 10-го ряда (соответствует нормальной остроте зрения, равной 1,0). Если все символы названы правильно, или количество ошибок не превышает допустимое, исследование заканчивают выводом «Острота зрения правого глаза равна 1,0» и переходят к другому глазу.
2) Если пациент не видит символы 10-го ряда или количество ошибок превышает две, переходят к оптотипам верхнего ряда (соответствует остроте зрения, равной 0,1), постепенно опускаясь по таблице вниз. Остроту зрения учитывают по последней строке, где пациент называет все оптотипы правильно (с учетом возможного количества ошибок).
Исследование остроты зрения менее 0,1.
Об остроте зрения менее 0,1 говорят, если пациент с расстояния 5 м не различает оптотипов даже верхнего ряда. В этом случае для количественного определения остроты зрения используют формулу Снеллена:
, гдеV (visus) – острота зрения;
d – расстояние с которого исследуемый глаз видит объект;
D – расстояние, с которого нормальный глаз видит тот же самый объект.
При исследовании пациента подводят к таблице (или приближают оптотипы 1-го ряда), фиксируя расстояние, с которого он в состоянии их различить. Для удобства используют метод «счета пальцев» (демонстрация пальцев рук на темном фоне), т.к. их толщина примерно соответствует ширине линий оптотипов 1-го ряда. (D для этого исследования принимается равным 50 м).
Последовательность выполнения:
1) Определение остроты зрения по таблицам (см. выше). В случае если пациент не в состоянии увидеть верхние буквы таблицы переходят к следующему этапу.
2) Демонстрируют пальцы одной руки, постепенно приближаясь к пациенту (от таблицы) и прося его указать их количество. После получения правильного ответа оценивают расстояние до пациента и по формуле Снеллена производят расчет.
Пример: если исследуемый считает предъявляемые пальцы с расстояния 2 метра, то его visus =2м / 50 м = 0,04.
Если исследуемый способен сосчитать пальцы с расстояния менее 50 см, то результат формулируют следующим образом: острота зрения правого (левого) глаза равна счету пальцев с 10 (20 и т.п.) см (visus OS= счет пальцев с 10 см).
Исследование светоощущения и определение светопроекции.
Определяется, если предметное зрение у пациента отсутствует, а воспринимается только свет. В этом случае острота зрения приравнивается к светоощущению.Определение светопроекции проводят с помощью офтальмоскопа.
Последовательность выполнения:
1) Лампа устанавливается слева и сзади от больного и её свет с помощью вогнутого зеркала офтальмоскопа направляется на исследуемый глаз с разных сторон (другой глаз при этом необходимо тщательно закрыть ладонью больного). Достаточно 4-х направлений (сверху-снизу-справа-слева).
2) Если исследуемый правильно определяет направление света, то остроту зрения пациента оценивают как «светоощущение с правильной светопроекцией» (visus=1/∞ proectia lucis certa). Если пациент ошибается хотя бы в одном направлении, то говорят о «светоощущении с неправильной светопроекцией» (visus=1/∞ proectia lucis incerta).
Исследование поля зрения.
а) Ориентировочный метод
Метод дает ориентировочное представление и выявление грубых дефектов поля зрения, полезен в исследовании тяжелобольных, особенно лежачих.
Последовательность выполнения:
1) Пациент располагается спиной к источнику света, врач садится напротив него на расстоянии 1 метра. Закрыв один глаз исследуемого ладонью, врач закрывает свой глаз, противоположный закрытому у больного.
2) Исследуемый фиксирует взором глаз врача и отмечает момент появления пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает с разных сторон от периферии к центру на одинаковом расстоянии между собой и пациентом.
3) При совпадении нормальных границ поля зрения врача и больного можно считать поле зрения испытуемого нормальным.
б) Периметрия.
Большое распространение до настоящего времени имеет исследование на периметре Ферстера. Он представляет собой полудугу, разделенную на градусы, вращающуюся вокруг горизонтальной оси.
Исследование проводят в светлой комнате, дуга должна быть равномерно освещена. Поле зрения исследуют поочередно для каждого глаза. Второй глаз выключают с помощью легкой повязки, которая не ограничивает поле зрения исследуемого глаза. Необходимо, чтобы пациент не двигал глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре дуги периметра.
Последовательность выполнения:
1) Больной сидит спиной к свету. Врач располагается напротив исследуемого и перемещает объект (белую метку) на фоне дуги периметра от периферии к центру. Скорость движения объекта – 2-3 см в секунду.
2) Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют поле зрения в 8 меридианах, отмечая положение объекта, когда он становится видимым для пациента. Дефекты внутри поля зрения (скотомы) определяют, продолжая движение объекта до центра, фиксируя его исчезновение и повторное появление. Результаты исследования наносятся на специальную схему.