│ │ │ мин. 1, ____ час. 2, ____ дней 3, ____ лет 4. │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Перелитые │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │компоненты │4.1. Тип: кровь 1 │ │, эритроциты 2 │ │, тромбоциты 3 │ │, плазма 4 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │гранулоциты 5 │ │, аллогенные 6 │ │, аутологичные 7 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │4.2. 3аготовка: цельная кровь 1 │ │, аферез 2 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 │ │, отмывание 2 │ │, индивидуальный │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │подбор 3 │ │, облучение 4 │ │, карантин 5 │ │, другое 6 _________ (указать). │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Клинические │5.1. До переливания: температура 1 , АД 2 , пульс 3 , │
│ │признаки │гемоглобинурия 4 _______, аритмия 5 _______, другое 6 ______________________ │
│ │осложнения │5.2. После переливания: температура 1 , АД 2 , пульс 3 , │
│ │ │гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ______, другое 6 ______________ (указать). │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 │ │, озноб 2 │ │, зуд 3 │ │, сыпь 4 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │краснота 5 │ │, желтуха 6 │ │, другое 7 (указать). │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 │ │, боль в гр./жив. 2 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │тошнота/рвота 3 │ │, одышка 4 │ │, ОПН 5 │ │, шок 6 │ │, потеря │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ │
│ │ │сознания 7 │ │, другое 8 ________________________________________ (указать). │
│ │ │ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 │ │, гипербилирубинемия 2 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │повыш. АЛТ (> 2 норм) 3 │ │, рефрактерность к тромбоцитам 4 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │другое 5 ____________________ (указать). │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Осложнения │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 │ │, гемолиз другие антитела 2 │ │, иммунизация │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │по эритроцитам в т.ч. HLA 3 │ │, НРА 4 │ │; гранулоцитам в т.ч. IgA 5 │ │; │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │пурпура 6 │ │, аллергия (умеренная) 7 │ │, анафилаксия 8 │ │, СТОПЛ 9 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │6.2. Инфекции: ВИЧ 1 │ │, ВГВ 2 │ │, ВГС 3 │ │, ЦМВ 4 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │другая 5 ____________ (указать). │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 │ │, ПТ БТПХ 2 │ │, отек легких 3 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ │
│ │ │гемосидероз 4 │ │. │
│ │ │ └─┘ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7 │Степень │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │тяжести │7.1. Субклиническая │ │ 7.4. Длительная утрата трудосп. │ │ │
│ │осложнения │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │7.2. Умеренная, без угрозы жизни │ │ 7.5. Летальный исход │ │ │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ │
│ │ │7.3. Умеренная, с угрозой жизни │ │ │
│ │ │ └─┘ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8 │Другая │8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ____________________ │
│ │клиническая │8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход .
│ │информация │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9 │Ответственность│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │за осложнение │9.1. Ответственность: не определена 1 │ │, установлена 2 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 │ │, нет 2 │ │. │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │9.3. Где допущена ошибка │
│ │ │9.4. Сопутствующие нарушения _______________________________________________ │
└─────┴───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия и подпись руководителя организации _______________________
М.П.
Дата
Инструктивные указания:
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.
2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение.
Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.
3. При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.
4. Пункты 1.3-1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта, или ресуспендирующего раствора).
5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при Министерстве здравоохранения Свердловской области и на территориальную станцию переливания крови в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.
Приложение 13
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Статистический инструментарий для анализа эффективности трансфузионной терапии
По результатам работы ЛПУ в календарном году учитываются показатели:
- количество коек в ЛПУ;
- количество выписанных пациентов.
Отдельно для эритроцитов, плазмы, тромбоцитов учитывают:
- количество полученных доз*
- количество перелитых доз эритроцитов, плазмы, тромбоцитов
- количество доз, списанных из-за нарушения условий хранения
- количество доз, списанных из-за истечения срока годности
- количество доз, списанных из-за нарушений транспортировки