Беседу провел врач _____________ (подпись врача)
"__" _______________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ___________________ (подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно _______________ (подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).
Приложение 10
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 009/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (плазма свежезамороженная, иммунная, эритроцитная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитный и тромбоцитный концентраты, криопреципитат, альбумин,
кровозаменители)
Начат "..." ______________ 20 г.
Окончен "..." _______________ 20 г.
В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на компоненты, препараты, кровезаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
| Регистрация переливания трансфузионных сред | ||||||||||||||
| N п/п | Дата переливания | Переливание первичное или повторное | Фамилия, имя и отчество больного | Возраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней) | N карты стационарного больного | Группа крови и резус- фактор больного | Показания к переливанию | Трансфузионная среда | ||||||
| кровь (групповая и резус-принадлежность | компоненты и препараты крови (групповая и резус- принадлежность) | гемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ||||
и т.д. до конца страницы
Приложение 11
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 005/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030
______________________________________________________________
наименование учреждения
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного ______________________
Резус-принадлежность ____________________________
Каждое переливание компонентов крови производится только после подтверждения групп крови донора и реципиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы.
| N п/п | Дата | Показания к перели-анию трансфузионной среды | Способ переливания | К-во мл | Паспорт трансфузионной среды | |||||
| транс-фузи оная среда | групповая принад-лежность | резус-принад-лежность | N этикетки, серия препарата, завод изготовитель | дата заготовки | фамилия донора | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
продолжение
| Пробы | Реакции, осложнения (какие именно) | Подпись врача (разборчиво) | ||
| индивидуальной совместимости | Биологическая | |||
| группа | резус | |||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Приложение 12
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
┌──────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Министерство здравоохранения │Код формы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Российской Федерации │по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│учреждения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Наименование учреждения Медицинская документация
здравоохранения Форма N 265-У
Утверждена Минздравом России
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОСТТРАНСФУЗИОННОМ ОСЛОЖНЕНИИ N
┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │ Наименование показателя │
│стро-│ │
│ки │ │
├─────┼───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │Учреждение │1.1. Где применен компонент │
│ │ │1.2. Где приготовлен компонент │
│ │ │1.3. Производитель и серия гемоконтейнера __________________________________ │
│ │ │1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора ______________________ │
│ │ │1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, │
│ │ │лейкофильтра │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Переливание │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │проводилось │2.1. Место: операционная 1 │ │, ОАРИТ 2 │ │, лечебное отделение 3 │ │, │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │амбулаторно 4 │ │, другое 5 │ │ _________________________________ (указать). │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │2.2. Время (часы): 06.00-22.00 1 │ │, 22.00-06.00 2 │ │, выходной день 3 │ │ │
│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Пациент │3.1. Ф.И.О. │
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │3.2. Номер истории болезни ; 3.3. Пол: м 1 │ │, ж 2 │ │; │
│ │ │ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │ │3.4. Дата рождения │ ││ │.│ │ .│ ││ ││ ││ │; 3.5. Дата трансфузии │
│ │ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
│ │ │┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │ ││ │; 3.6. Время наступления реакции после трансфузии: │
│ │ │└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │