Ряд авторов , в ранних публикациях показали, что СРТ посредством бивентрикулярной и многофокусной желудочковой стимуляции у больных ХСН в сочетании с нарушением межжелудочковой проводимости приводит к существенному гемодинамическому и клиническому улучшению. Действие методики выражается в повышении артериального давления, снижении давления заклинивая в лёгочных капиллярах, увеличении времени диастолического наполнения ЛЖ. В результате чего, уменьшаются, конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы ЛЖ, регургитация на атриовентрикулярных клапанах сердца, происходит т.н. обратное ремоделирование ЛЖ увеличивается сердечный выброс, ФВЛЖ, и в итоге, снижается ФК сердечной недостаточности пациентов.
Сердечная ресинхронизирующая терапия посредством предсердно двухжелудочковой стимуляции является методом лечения ХСН, дополняющим оптимальную лекарственную терапию с клинически доказанными положительными результатами относительно насосной функции сердца, продолжительности жизни пациентов, количества госпитализаций и качества жизни.
Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии.
Показания для применения СРТ у больных ХСН, впервые были опубликованы в «Рекомендациях ВНОА» по имплантации антиаритмических устройств в 2005 году. Более современная версия показаний для СРТ представлена в «Национальных Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН» , официально утверждённых съездом ВНОК 12 октября 2006 года. Приводим пункты, непосредственно касающиеся СРТ:
1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (предсердно-двухжелудочковая стимуляция) показана больным ХСН 3-4 ФК, желудочковой диссинхронией (QRS 120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии. Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний 1, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний 1, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний 1, степень доказанности В).
2. Имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) показана больным с ХСН 3-4 ФК, сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS 120 мс и по данным ЭхоКГ), для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс показаний 2 а, степень доказанности В).
Следует отметить, сто в американских показаниях, СРТ рекомендуется в дополнение к лекарственной терапии у пациентов с ХСН 3-4 ФК и диссинхронией, в отличие от российских, где говорится о невозможности компенсации данных больных при приёме максимальной терапии.
В последнее время, для отбора пациентов на СРТ, всё больше исследований предпочитают использовать не ЭКГ, а ЭхоКГ критерии диссинхронии сердца . Возможно также, что выраженные позитивные результаты от применения СРТ в исследовании CARE-HF, были получены благодаря использованию ЭхоКГ признаков диссинхронии при отборе больных, тогда как, наличие значительного числа пациентов без желаемого эффекта от СРТ в более ранних исследованиях, было связано (в т.ч.) с использованием в качестве основного критерия-длительности комплексов QRS. Очевидно, что в ближайшем будущем ЭхоКГ критерии, в том или ином виде, будут включены в показания для СРТ.
Сегодня, сердечная ресинхронизирующая терапия является новым и в тоже время, утвердившимся методом лечения ХСН, показания для которого присутствуют в рекомендациях кардиологических обществ большинства развитых стран. Важно, что эффективность метода доказана в большом количестве крупных, хорошо организованных исследований, с привлечением значительного количества пациентов. Технология метода продолжает активно развиваться и совершенствоваться, что повышает эффективность лечения и снижает количество осложнений. Продолжаются клинические исследования, которые позволят оптимизировать метод и ответить на оставшиеся вопросы. Хотелось бы, подчеркнуть значимость метода для России, где в силу разных причин, другие нелекарственные методы лечения ХСН широкого распространения не получили, а ресинхронизирующая терапия сердца является доступным и клинически доказанным методом.
Литература
1.Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности.
А.Ш.Ревишвили, Н.М.Неминущий НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, Россия.