Tuberculosis and concomitant diseases.
| 7.7. Туберкулез и заболевания печени. | 7.7. Tuberculosis and liver diseases. |
| Патологические состояния печени при туберкулезе, группируются следующим образом: 1. Специфические (туберкулезные) поражения печени; 2. Повреждения клеток печени; 3. Уменьшение массы функционирующей ткани; | The hepatic pathological conditions at tuberculosis are grouped, as follows: 1. Specific (tubercular) damage of liver; 2. Damages of the hepatic cells; 3. Reductions of functioning tissue mass |
| 1. Специфические (туберкулезные) поражения печени. Печень обычно поражается специфическим процессом в течение милиарного и диссеминированного туберкулеза. Могут наблюдаться ограниченные туберкулезные абсцессы в печеночной паренхиме. | 1. Specific (tubercular) damage of liver. The liver is commonly damaged at of miliary or disseminated tuberculosis. Less commonly, localized abscesses of the hepatic parenchyma have been noted. |
| Туберкулезное поражение печени у новорожденных. Микобактерии туберкулеза способны проникать через плаценту и попадают в кровообращение эмбриона. Затем они проникают в вены пуповины печени. Внешний вид большинства новорожденных без особенностей, однако в после трех недель ребенок перестает добавлять вес, появляется желтушность, кал становится светлым, а моча темной. Печень и селезенка увеличены. Это свидетельствует об обтурационной желтухе, возникшей в результате сдавления желчевыводящих протоков туберкулезными образованиями в печени и в лимфатических узлах в районе ворот печени (porta hepatis). Другие причины желтухи в этот период должны быть исключены. | Tubercular defeat of a liver at newborn. The bacilli pass through the placenta and enter the fetal circulation. Then the bacilli penetrate through umbilical veins to the liver. Most of the infants seem well at birth but by about the third week the baby stops gaining weight and becomes jaundiced, with pale stools and dark urine. The liver and spleen are found to be enlarged. The infant has obstructive jaundice because there is a primary focus in the liver and large lymph nodes obstruct the outflow of bile at the porta hepatis. The other causes of jaundice at this period should be excluded. |
| Закупорка желчных путей (холестаз), как следствие увеличения около панкреатических лимфатических узлов или лимфатических узлов системы портальной вены. | Biliary tract compression (cholestasis) by tuberculous lymphadenitis of the peri-pancreatic or portal lymph nodes has been recorded. |
| Для диагностики холестаза, наиболее широко используется определегние содержания в плазме щелочной фосфатазы (ЩФ). В случаях внепеченочной закупорки желчных протоков содержание ЩФ в плазме максимальное. Последствия холестаза зависят от степени его тяжести и продолжительности. | The most widely used indicator of cholestasis is content in plasma of alkaline phsphatase (AP). In cases extra-hepatic obstruction of bile passes AP contents in blood plasma are maximal. The consequences of cholestasis depend on a degree of its severity and duration. |
| Повышение концентрации в плазме желчных кислот нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Уменьшение образования факторов свертывания крови, для синтеза которых необходим жирорастворимый витамин К. Это можно обнаружить на ранней стадии заболевания по удлинению протромбинового времени. При холестазе обычно, но не всегда, происходит задержка в организме билирубина (преимущественно конъюгированного), что сопровождается желтухой и билирубинемией. Кроме того, нарушается экскреция холестерина и повышается его содержание в плазме крови. | The increase of concentration in plasma of bile acids breaks resorption of fats and fat-soluble vitamins. It is possible to find out reduction of blood coagulating factors, for which synthesis fat-soluble vitamin K is necessary. This diagnostic signs could be revealed by lengthening of prothrombin time at an early stage of disease. At cholestasis accumulation of bilirubin (mainly conjugated) arises, this phenomena is usual, but not always and is accompanied by jaundice and bilirubinemia. Besides excretion of cholesterol are disturbed and its contents in blood plasma raises. |
| 2. Повреждения клеток печени. | 2. Damages of the hepatic cells. |
| 2.1. ВИЧ инфекция, вирусные гепатиты и побочные реакции на противотуберкулезные препараты. | 2.2. HIV infection, viral hepatitis and adverse anti-tuberculosis drug reactions. |
| ВИЧ инфекция в четыре раза увеличивает риск возникновения побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПР), что проявляется изменениями биохимических показателей функции печени. Вирусный гепатит С увеличивает этот риск в пять раз. Комбинация инфекционного поражения ВИЧ и гепатитом С увеличивает риск в 14 раз. | HIV infection increased Adverse Drug Reactions ( ADRs) fourfold the likelihood of perturbations of liver chemistries, viral hepatitis С infection increased the risk fivefold, and that coinfection with HIV and hepatitis С increased the risk 14-fold. |
| Однако, эти данные не влияют на использование стандартных схем лечения, включающие препараты ГИНК, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, или стрептомицин. | Overall, however, these data observations do not change the use of standard medications including INH, the rifamycins, pyrazinamide, ethambutol, or streptomycin. |
| 2.2. Функциональные нарушения печени, вызванные применением противотуберкулезных препаратов. | 2.2. Functional damage of the liver caused by application anti-tuberculosis drugs. |
| Основные препараты, используемые для лечения туберкулеза (изониазид и рифампицин) обладают выраженным гепатотоксическим действием. | The basic drugs (rifampicin and isoniazid) used for tuberculosis treatment have expressed hepatotoxic action. |
| В процессе биотрансформации изониазида (в которой участвуют микросомальные ферменты печени ) нарушаются многие биоэнергетические процессы в гепатоцитах. Вместе с тем, индуцированная гепатопатия обусловлена не только прямым его действием на печень, но и включением аутоиммунных механизмов. | Many bioenergetic processes in hepatocites are broken during isoniazid biotransformation (in which microsomal enzymes of liver participate). At the same time, induced hepatopathy is caused not only its direct action on a liver, but also inclusion of the autoimmunity mechanisms. |
| Метаболизм рифампицина в организме происходит в микросомах печени, откуда он выделяется в виде глюкуроинидов, что в клинике может приводить к гипербилирубинемии. | The methabolism of rifampicin occurs in liver microsomes, from which it is discharged as glycoroinids that in clinic picture can result to hyperbilirubinemia. |
| Изониазид и рифампицин, а также другие туберкулостатические препараты могут вызывать изменения гепатоцитов, вплоть до их некроза, или провоцировать развитие холестаза. Особенно опасной в этой связи представляется возможность развития хронических поражений печени. | Isoniazid and rifampicin, and also other anti-tuberculosis drugs can cause changes of hepatocytes, up to necrosis, or provoke cholestasis development. In this connection, especially dangerous is possibility of chronic liver damage development. |
| Риск развития медикаментозных осложнений и тяжесть возникающей гепатопатии более выражены при наличии у больных сопутствующих заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Существенен и возраст больного. | The risk of development drug induced complications and severity of arising hepatopathy are more expressed at presence at the patients of concomitant diseases of: liver, kidneys, cardio-vascular and endocrine systems The age of the patient is essential also. |
| 2.3. Индикаторы повреждения клеток печени. Повреждения клеток печени (от очаговых некрозов до разрушения значительной части органа) вызывает быстрое высвобождение внутриклеточных компонентов в кровоток. Чувствительными индикаторами такого повреждения является концентрация в плазме ферментов ACT (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Максимальные величины их концентраций в плазме достигается при одновременном повреждении множества клеток. | 2.3. Indicators of the liver cells damage. The liver cells damage (expressed from focus necrosis up to destruction of a significant part of the liver) causes fast discharge of intracell components into blood stream. Sensitive indicators of such damage are the concentration in plasma AST (asparate aminotransferase) and ALT (alanine aminotrasferase). The maximal levels of their concentrations in plasma are achieved at simultaneous damage of big quantity of cells. |
| При прогнозировании повреждения клеток печени существенны следующие два обстоятельства: 1. длительное сохранение повышенной, даже в небольшой степени, активности трансаминаз в плазме указывает на продолжающееся разрушение печеночных клеток, которое может привести к развитию хронического заболевания печени; 2. внезапное снижение (при предшествующем очень высоком уровне) трансаминаз без улучшения клинической картины указывает на разрушение значительной массы ткани печени, так как только живые клетки могут продолжать синтез ферментов. | At prediction of the liver cells damage the following two circumstances are essential: 1. the long retain of increased, even in a small degree, trsansaminase activity in plasma specifies proceeding destruction of hepatic cells, which can result in development of chronic disease of a liver; 2. the sudden reduction (at a previous very high level) transaminases without improvement of a clinical picture specifies destruction of significant volume of the hepatic tissue, as only alive cells can continue enzyme synthesis. |
| 3. Уменьшение массы функционирующей ткани печени. | 3. Reduction of the hepatic functioning tissue mass. |
| Функциональные резервы и способность к регенерации ткани печени огромны. При острых заболеваниях печени, когда поражена преобладающая масса органа, доминируют недостаточность экскреторной функции и повреждение клеток печени. | The functional reserves and ability to regeneration of the hepatic tissue are very big. At acute liver diseases, dominate insufficiency of excretory function and damage of the liver cells when prevailing portion of liver is damaged. |
| Обычно регенерация клеток происходит быстро, до развития клинических симптомов, указывающих на расстройства функций печени. Хронические заболевания печени могут, однако, приводить к такому значительному уменьшению массы функционирующей ткани, что синтетические и метаболические функции оказываются заметно поврежденными. Поскольку резервная экскреторная мощность велика, оставшиеся неповрежденными клетки могут обеспечить экскрецию преобладающей массы поступающего в них билирубина, благодаря чему желтуха при этом обычно умеренная или вообще отсутствует. | Usually cell regeneration occurs quickly, before development of clinical symptoms, which indicate frustration of the liver functions. The chronic diseases of a liver can, however, result in such significant reduction of functioning tissue mass, that synthetic and metabolic functions noticeably damaged. As reserve excretory capacity is great, stayed undamaged cells can ensure excretion of prevailing bilirubin volume transported into them, due to what the jaundice is usually moderate or is absent. |
| Выявление уменьшения массы функционирующей ткани печени у больных туберкулезом очень важно, так как в зависимости от состояния органа может меняться биотрансформация лекарственных препаратов. Если синтетическая функция печени угнетена значительно, то содержание альбумина в плазме понижается, а протромбиновое время удлиняется. При этом в печени не происходит синтеза протромбина даже после парентерального введения витамина К. В тех случаях, когда повреждена значительная масса ткани печени, появляются метаболические признаки печеночной недостаточности. Об этом можно судить, в частности, по снижению активности ХЭ или псевдохолинэстеразы, которая синтезируется, в основном, в печени и может отражать ее синтетическую активность. | The revealing of the hepatic functioning tissue mass reduction among tuberculosis patients is very important, because depending on the liver condition the biotransformation of drugs can change. If the synthetic function is considerably suppressed, the albumin contents in blood plasma is lowered and prothrombin time is extended. Simultaneously the prothrombin synthesis is completely stopped even after parenteral introduction of vitamin K. When significant mass of hepatic tissue is damaged, the metabolic signs of liver insufficiency occur. It is possible to evaluate it, particular, on decrease of activity cholinesterase or pseudo-cholinesterase, which are basically synthesized in a liver and can reflect its synthetic activity. |
| Недостаточность функций гепатоцитов. Это состояние обычно сопровождается развитием желтухи, хотя в острых случаях возможна смерть больного до появления желтухи. В зависимости от стадии заболевания можно обнаружить любые (или все) характерные для гепатита нарушения биохимических процессов. | Insufficiency of hepatocytes functions. This condition is usually accompanied by jaundice development, though in acute cases the death of the patient before occurrence of jaundice is possible. Depending on a stage of disease it is possible to find out anyone (or all) signs characteristic for hepatitis of infringement of biochemical processes. |
| К числу других особенностей этой патологии относятся следующие метаболические сдвиги: 1. тяжелые нарушения обмена электролитов, в частности, гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом; 2. удлинение протромбинового времени и другие нарушения свертывания крови; 3. снижение концентрации мочевины в плазме (в норме аммиак, высвобождаемый при дезаминировании аминокислот, используется в печени для синтеза мочевины). Нарушение этого процесса приводит к недостаточности образования мочевины и накоплению в крови аминокислот. Во многих случаях развивается почечная недостаточность. Несмотря на угнетение синтеза мочевины, ее содержание в крови нарастает; | To number of other features of this pathology concern following metabolic changes: 1. heavy infringements of electrolytes exchange, in particular, hypopotassemia, caused by secondary hyper aldosteronism; 2. lengthening of the prothrombin time and other infringements of blood coagulation; 3. the reduction of urea concentration in plasma (in norm of ammonia liberated at amino acids desamidization, is used in a liver for urea synthesis). The infringement of this process results in insufficiency urea production and subsequent amino-acidemia. In many cases kidney insufficiency develops. Despite of an oppression of urea synthesis, its contents in blood increases. |
| Мониторирование больных на наличие гепатита. | Monitoring for hepatitis. |
| Вновь поступившим больным туберкулезом проводят первоначальное обследование рутинными биохимическими тестами, позволяющими оценить состояние печени и почек для первичной оценки гомеостаза и выбора тактики лечения. | The newly hospitalized patients go through initial examination by routine biochemical tests allowing estimating liver and kidneys conditions fora primary estimation of homeostasis and a choice of tactics of treatment. |
| Диагностика состояния печени основана на определениях в сыворотке крови следующих показателей: 1. содержания билирубина - экскреторная функция; 2. активности ACT и/или АЛТ - повреждение клеток; 3. активности ЩФ и ГТП - холестаз; 4. содержания альбумина и/или определения протромбинового времени, активности холинэстеразы - синтетическая функция (последняя определяется в том случае, если выявлена тяжелая гепатопатия). | Diagnostics of the liver condition is based on definitions in the blood serum the following parameters: 1. the contents of bilirubin – an indicator of excretory function; 2. activity of ACT and/or ALT - an indicator of the hepatic cells damage; 3. activity of the alkaline phosphatase - indicator of cholestasis; 4. the albumin contents and - or definitions prothrombin time, cholinesterase activity – indicators of synthetic function (last is determined in the event that heavy hepatopathy is revealed. |
| В процессе медикаментозного лечения туберкулеза, учитывая гепатотропность лекарственных. препаратов, больному повторяют определение активности трансаминаз и билирубина с периодичностью раз в две недели. Такой алгоритм обследования позволяет: 1. выявить появившуюся в процессе лечения гепатопатию еще на доклиническом уровне, когда отсутствует симптоматика заболевания и сам больной не ощущает дискомфорта; 2. контролировать реакцию печени на противотуберкулезные препараты, если какая-то патология имела место до начала лечения. | In process of tuberculosis chemotherapy, the patient’s activity of tramsferases and bilirubin are repeatedly checked once in two weeks, taking into account possible influence of the drugs on the liver. Such algorithm of the control allows: 1. To reveal hepatic pathology during treatment before clinical signs appear, when the symptoms of the disease are not present, patient does not feel discomfort; 2. To supervise reaction of a liver on anti-tuberculosis drugs, if any pathology took place prior to the beginning treatment. |
| При наличии симптомов интоксикации, развивающегося холестаза или токсического гепатита у больных туберкулезом, к вышеуказанным анализам, могут быть добавлены дополнительные исследования (определение ферментов холестаза, электролитов, холестерина и/или холинэстеразы), которые, необходимы для коррекции терапии основного заболевания с целью уменьшить побочные реакции. | At presence of intoxication symptoms, developing of cholestasis or toxic hepatitis at the tuberculosis patients to the above-stated analyses can be added the additional tests (definition choestasis enzymes, electrolytes, cholesterol and and/or cholinesterae), which, are necessary for correction of therapy of the basic disease with the purpose to reduce adverse drug reactions. |
7. Туберкулез и сопутствующие заболевания.