| 6.4. Стандартизованные режимы химиотерапии. | 6.4. The standard chemotherapy regimens. |
| Теоретические обоснования химиотерапии тубуркулеза. В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции сущуствует четыре различных популяции МБТ, локализующиеся в туберкулезных очагах организма человека. 1. Активно размножающаяся популяция МБТ, в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция является источником присутствия МБТ в мокроте и в окружающей среде. Такие MБТособенно чувствительны к изониазиду, и в меньшей степени, к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу. 2. Популяция МБТ, содержащаяся в кислой pH среде, главным образом внутриклеточно. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно. Пиразинамид является активным в кислой pH среде и особенно эффективным в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток. 3. Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически. Они наиболее эффективно уничтожаются рифампицином. 4. Предполагают, что существует популяция МБТ активность, которых отсутствует. | Theoretical basis for chemotherapy of tuberculosis. According to the theoretical model for tuberculosis to infection four different populations of MBT are known to exist in the lesions of human tuberculosis. 1. Population of MBT which actively grow because of high oxygen content and neutral pH in the liquefied caseous material that covers the cavity wall. This population is also responsible for the sputum smear positivity and therefore the infectiousness of tuberculosis. These MBT are particularly vulnerable to isoniazid, and to a lesser extent, to rifampicin, streptomycin and ethambutol. 2. Population of MBT which exists in an acidic pH and are located mainly intracelluarly. These MBT, are thought to grow very slowly. Pyrazinamide, which is active in an acidic environment, is particularly effective in killing this population. 3. Population of MBT located in solid caseous areas. This population either remains dormant or multiplies slowly or intermittently. They are killed most efficiently by rifampicin. 4. Population of MBT which is completely dormant is also thought to exist. |
| Цели химиотерапии следующие: 1. предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов; 2. достижения как можно раньше абацилирования мокроты; 3. достижение полного излечения. Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов к которым МБТ чувствительны. | Antitubercular chemotherapy aims are: 1. preventing the selection of drug resistant mutants; 2. achieving very early sputum conversion; 3. assuring complete cure; All these objectives are achieved by simultaneously administering several drugs to which the organism is susceptible. |
| Уничтожение МБТ не происходит немедленно после начала противотуберкулезной химиотерапии. Поскольку риск селекции резистентных мутантов сохраняется, химиотерапиия должна продолжаться до тех пор, пока популяция МБТ будет существенно уменьшена. Это положение обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов, в начальной, интенсивной стадии лечения туберкулеза. | Killing of the organisms does not occur immediately after initiation of antituberculosis treatment. As the risk of selection of resistant mutants lasts as long as the bacterial population is not significantly reduced, antituberculosis treatment has to remain till such time. This knowledge forms the rationale for administering a combination of several bactericidal drugs in the initial intensive phase of antituberculosis treatment. |
| Медленное / интермитирующее размножение МБТ, с относительно небольшим числом бактерий редко содержит резистентные мутанты. Однако, поскольку их размножение замедленно, или неустойчиво, большинство противотуберкулезных препаратов относительно таких МБТ менее эффективны, по сравнению с быстро размножающимися МБТ. Эти организмы имеют тенденцию выживать в туберкулезных очагах, несмотря на химиотерапию и часто являются причиной активации туберкулеза. Чтобы уничтожать эти МБТ и стерилизовать очаги антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени. Эта цель достигается в течение фазы продолжения лечения туберкулеза. Такой подход гарантирует полное излечение без руактиваций. | The slowly/intermittently multiplying MBT being relatively limited in number seldom contain resistant mutants. However, as their multiplication is slow or intermittent, most of the drugs have lesser effect on them than on the rapidly multiplying MBT. These organisms have a tendency to persist in lesions despite chemotherapy and are often the cause of relapses. To kill these MBT and sterilize the lesions, antituberculosis treatment needs to be administered for a prolonged period. These objective is achieved by administering the continuation (maintenance) phase of antituberculosis treatment. This will ensure complete cure without relapse. |
| Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Миздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами: 1. фаза интенсивной терапии; 2. фаза продолжения терапии (см. табл. 5.4.1). | The chemotherapy course according to the recommendations Ministry of Health of the Russian Federation consists of two phases with different tasks: 1. Phase of intensive chemotherapy; 2. The phase of continuation (maintenance) of chemotherapy (see tab. 5.4.1). |
| 1. Фаза интенсивной терапии направлена: на ликвидацию клинических проявлений заболевания; 1.1. максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза, с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости; 1.2. уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. | 1. Phase of intensive chemotherapy is directed on elimination of clinical displays of the disease; 1.1. Maximal effect on MBT population, with the purpose of the discontinuance of MBT expectoration and prevention of drug resistance development; 1.2. Reduction of infiltrative and destructive changes in organs. |
| Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. | The phase of intensive therapy can be as a part of preparation to surgical operation. |
| 2. Фаза продолжения терапии направлена: 2.1. на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции; 2.2. обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса; 2.3. восстановление функциональных возможностей больного. | 2. The phase of continuation of chemo therapy is directed on: 2.1. suppression of MBT population in a host; 2.2 further reduction of inflammative changes and involution of tubercular process; 2.3. Restoration of functional abilities of the patient. |
| Режим химиотерапии включает: 1. выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов; 2. длительность их приема; 3. сроки и содержание контрольных обследований; 4. организационные формы химиотерапии определяются в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом. | Regime of chemotherapy consists of: 1. selected combination of antituberculosis drugs; 2. duration of their intake; 3. periods and contents of control examinations; 4. organizational forms of treatment regimen which are defined depending on groups, to which the tuberculosis patient is regarded. |
| Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и / или распространенным, либо осложненным поражением различных органов. | First (I) regime of chemotherapy is prescribed for the first time revealed MBT positive patient and / or with widespread or complicated defeats of various organs. |
| Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. | Second A (II a) regime of chemotherapy is prescribed at a repeated course of chemotherapy after treatment interruption or relapse at low risk of MBT drug resistance. |
| Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся: 1. больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии, либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения; 2. больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и / или клиническим данным. | Second (II b) regime of chemotherapy is applied to patients with high risk of MBT drug resistance before obtaining results of microbiological examination. Indications for these patients are: 1. the patients, who do not have effect from chemotherapy or they have aggravation or progressing of tuberculosis process during chemotherapy; 2. The patients who were not receiving earlier antitubeculosis drugs, but who have weighty bases for the suspicion of drug resistance based on anamnesis and / or clinical data. |
| Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и не осложненными формами туберкулеза. | Third (III) regime of chemotherapy is applied for the first time revealed patient without MBT discharge, with limited and not complicated forms of tuberculosis. |
| Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно. | Fourth (IV) regime of chemotherapy is applied for the patient with discharge of MBT simultaneously resistant to rifampicin and isoniazid. |
| Расшифровка режимов химиотерапии на примере описания режима III (см. табл. 5.4.1.) | Description of chemotherapy regimes on an example of a mode III (see table 5.4.1.). |
| В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (2 H R Z E). | In a phase of intensive therapy 4 basic drugs are used: Isoniazid (H), Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E) - (2 H R Z E). |
| Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз, длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. | The intensive phase is continued for 2 months. In this period the patient should take 60 dozes of the combination from 4 basic drugs. In case of the complete dozes missing the duration of intensive therapy phase is increased up to administration of 60 dozes. |
| Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает комиссия, на основании данных клинико – рентгенологического и микробиологического исследования. | After 2 months from the beginning of an intensive phase of therapy the question about transition to the second phase of treatment is solved by a commission on the basis of the clinical-radiographic and microbiological data. |
| Таблица/ Table 5.4.1. Стандартные режимы химиотерапии. / The standard treatment regimens. | |
При появлении бактериовыделения (по резуль- татам микроскопии мокроты) и / или в случае отрицательной клинико – рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и