Методические рекомендации составлены доцентом кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Казанского государственного медицинского университета Ф. Г. Биккинеевым (стр. 5 из 6)

4. Наложение сосудистого шва: применяется тот или иной способ наложения ручного или механического шва. Швы необходимо накладывать отступя 1-2 мм от края сосуда и соблюдать такое же расстояние между ними. Перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда. Для этого снимают турникет (как правило с периферического участка) и заполняют сосуд кровью вытесняющей воздух или шприцом заполняют сосуд физиологическим раствором через щель незатянутого последнего шва.

5. Пуск крови по сосуду: сначала снимают дистальный и лишь после этого проксимальный турникеты.

Требования, предъявляемые к сосудистому шву:

- сосудистый шов должен быть герметичным;

- не должен вызывать сужения сшиваемых сосудов;

- сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой);

- с кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.

Классификация сосудистого шва:

Сосудистый шов

Ручной Механический

— краевой

— инвагинационный

— узловой

— непрерывный

24

Наиболее часто применяемые сосудистые швы:

а. Краевой непрерывный шов Карреля:

- наложение швов-держалок: концы сосуда прокалываются через всю толщу стенок так, чтобы узел был со стороны адвентициальной оболочки. На равном расстоянии накладываются еще два шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда принимает форму треугольника, что исключает в дальнейшем прошивание противоположной стенки (Рис. 2.4 а);

- используя одну из нитей швов-держалок, накладывают непрерывный обвивной шов с шагом стежков 0,5-1,0 мм (Рис. 2.4 б). По окончании сшивании одной стороны треугольника нить, используемую для наложения шва, связывают с одной из нитей шва - держалки. Таким же образом сшивают остальные стороны треугольника, ротируя сосуд держалками.

Рис. 2.4.

б.Отдельный шов Бриана и Жабулея:

- на переднюю и заднюю стенки сосуда накладывают П-образные швы-держалки, узелки которых лежат со стороны адвентициальной оболочки;

- ротируя сосуд за швы-держалки накладывают отдельные П-образные швы с шагом 1 мм по всему периметру анастомоза (Рис. 2.5).

Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому применение его желательно у детей.

25

Рис. 2.5

в. Инвагинационный шов с двойной манжеткой Соловьева:

- наложение 4 инвагинирующих швов-держалок на равном расстоянии друг от друга следующим способом: на центральном конце сосуда, отступя от его края на 1,5 части диаметра, дважды на небольшом участке прошивают его адвентициальную оболочку. Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края сосуда прошивают его стенку через все слои. Периферический отрезок сосуда прошивают со стороны интимы через все слои (Рис. 2.6 а);

- при завязывании швов-держалок интима центрального отрезка выворачивается наружу и инвагинируется в просвет периферического отрезка (Рис. 2.6 б).

Рис. 2.6

При недостаточной герметичности шва накладывают отдельные узловые швы в области манжетки.

г. Шов задней стенки, накладываемый при

невозможности ротации сосуда, Блелока:

- наложение непрерывного П-образного шва на заднюю стенку сосуда: иглу вкалывают со стороны адвентициальной оболочки, а выкалывают со стороны

26

интимы. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью вкалывают со стороны интимы, а затем — через всю стенку снаружи внутрь (Рис. 2.7).

Рис. 2.7

Равномерно натягивая нити в противоположные стороны, шов затягивают до плотного соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосуда;

- наложение швов на переднюю стенку непрерывного шва и связывание нитей от швов задней и передней стенок.

2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда

1. При полном поперечном ранении сосуда после иссечения измененных концов формируют анастомоз «конец в конец». Это возможно при дефекте тканей сосуда до 3-4 см, но требует более обширной его мобилизации.

2. Если дефект тканей сосуда более 4 см, то проходимость артерии восстанавливают аутовеной, взятой из большой подкожной вены бедра или наружной вены плеча. Длина аутовенозного трансплантата должна быть на 3-4 см больше замещаемого дефекта. В связи с наличием клапанного аппарата дистальный конец аутовены вшивается в проксимальный (центральный) отрезок артерии и наоборот.

3. При значительных дефектах артериальных сосудов большого калибра в восстановительной операции целесообразно применять синтетические сосудистые протезы.

4. При поперечной ране стенки сосуда накладывается краевой шов.

5. Продольная рана сосуда во избежание его сужения ушивается с использованием аутовенозной заплаты (Рис. 2.8) или заплаты,

27

изготовленной из тефлона, орлона, полипропилена и других применяемых в сосудистой хирургии материалов.

6. Для соединения разных по калибру сосудов целесообразно использовать швы с манжеткой или меньший по диаметру сосуд пересекать в косом направлении для выравнивания периметров участков сосудистых стенок принимающих участие в формировании анастомоза.

Рис. 2.8.

28

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной А., 30 лет, поступил в районную больницу 1.01.91 г, спустя 30 мин. после ножевого ранения шеи справа с признаками артериального кровотечения. Врачом скорой помощи выполнялась временная остановка кровотечения путем пальцевого прижатия общей сонной артерии.

При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, частота сердечных сокращений — 100 уд/мин, АД 90/55. В правой передней области шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между углом нижней челюсти и верхним краем щитовидного хряща рана размером 0,5x1,5 см со сгустками крови. Пульсация лицевой артерии слева и справа не определяется.

Ваш предварительный диагноз и его обоснование?

Во время операции, выполненной под местной анестезией, хирург обнажил бифуркацию сонных сосудов. На артериальный сосуд имеющий поперечную рану, лежащий более кзади и кнаружи, сопровождаемый крупной веной и нервом, наложены лигатуры: ниже места повреждения — лигатура с прошиванием, выше поврежденного участка — лигатура с прошиванием и лигатура без прошивания. Т.к. с лигатуры с прошиванием, наложенной ниже места повреждения, отделялось небольшое количество крови (1-1,5 мл/мин), хирург установил дренаж из перчаточной резины и ушил операционную рану.

Поставьте окончательный диагноз. Проанализируйте действия хирурга, укажите на его ошибки.

Задача 2

Наложение лигатур при перевязке наружной сонной артерии у бифуркации сонных сосудов привело к опасному для жизни больного тромбозу внутренней сонной артерии.

Между началом каких ветвей наружной сонной артерии следует ее перевязывать, чтобы избежать этого осложнения или эмболии внутренней сонной артерии?

Задача 3

Б., 45 лет, поступил в клинику 2.02.92 г, спустя 48 ч после ножевого ранения правого плеча. Жалобы на боли в правой руке, слабость в ней, онемение и

29

"холод" правой кисти. 31.01.92 г получил ножевое ранение в область локтевой ямки. Спустя 3 ч. В районной больнице произведена первичная хирургическая обработка раны с перевязкой кровоточащих сосудов.

При осмотре: правая кисть бледная, движения пальцев ограничены, холодная на ощупь, пульса на лучевой артерии нет. Отсутствует кожная чувствительность возвышения большого пальца кисти, невозможно произвольное приведение большого пальца кисти. В локтевой ямке ушитая рана длиной 5 см.

Ваш диагноз?

Ответы к задаче 1

- поскольку рана находится вблизи бифуркации сонных артерий, то по всей вероятности имеется повреждение одной из сонных артерий;

- ранение внутренней сонной артерии (см. отличительные признаки);

- оперативные вмешательства при повреждении крупных сосудов предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием;

- перевязана внутренняя сонная артерия, что является грубой тактической ошибкой. Следовало либо ушить дефект сосуда, либо выполнить временное шунтирование и вызвать сосудистого хирурга "на себя" или транспортировать больного в центр сосудистой хирургии;

- нарушено правило наложения лигатур на центральный и периферический концы артериального сосуда.

Ответ к задаче 2

наружную сонную артерию предпочтительнее перевязывать между местом отхождения верхней щитовидной и язычной артерий.

Ответ к задаче 3

- лигирование в связи с повреждением плечевой артерии в локтевой ямке. Повреждение или захватывание в лигатуру срединного нерва.

30

ЛИТЕРАТУРА