VIII.Ситуационная задача.
Беременная И, 27 лет при беременности 30 недель обратилась к врачу женской консультации и была направлена в стационар с жалобами на общую слабость, жажду, чувство ненасытного голода, кожный зуд, обильное мочеиспускание, употребление жидкости до 3-5 л / с. Беременная очень хочет сохранить беременность, но беспокоится по поводу того, что в прошлом году при таких же клинических проявлениях у неё при сроке беременности 28-29 недель произошли преждевременные роды мёртвым плодом массой 2800г.
Из анамнеза выяснено то, что менструации с 14 лет, установились сразу по 3 дня, регулярные через 28 дней, умеренные, безболезненные, половая жизнь с 26 лет, настоящая беременность вторая, на учёте в женской консультации не стоит. Считала себя здоровой. Наследственность не отягощена.
Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6*С. АД – 110 \ 70 – 110 \ 75 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 82 уд.мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Живот овоидной формы, окружность 96 см, высота стояния дна матки-29 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 134 удара в 1 мин. Размеры таза 25-27-30-20.
Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сформирована, плотная, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода. Изменений со стороны костного таза не выявлено.
Клинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови 10,2 ммоль / л, в моче – 5 ммоль / л. Реакция мочи на кетоновые тела отрицательная.
1. Диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Какие возможны осложнения беременности в подобной ситуации. 4. Диета и лечение беременной. 5. Основные принципы ведения таких беременных.
Тема: Туберкулёз и беременность.
1. Исходный уровень знаний. При изучении данной темы студент должен воспользоваться знаниями, полученных на кафедрах фтизиатрии, пропедевтики внутренних болезней, фармакологии и фармакотерапии.
2. Дополнительные источники информации.
1. Лазаревич А. И. Беременность при туберкулёзе. М. Медицина. 1996.
2. Савельева Г. М., Сичинава Л. Г. Акушерство и гинекология. Руководство для врачей и студентов. М. Медицина. 1997.
3. Вопросы для самоподготовки.
1. Частота туберкулёза во время беременности.
2. Влияние беременности на туберкулёзный процесс.
3. При каких условиях возможно прогрессирование заболевания при беременности.
4. При каких формах туберкулёза и каких условиях возможно сохранение беременности.
5. Показания для искусственного прерывания беременности.
6. Оптимальные сроки для прерывания беременности.
7. Лечение туберкулёза, лекарственные препараты.
8. Тактика ведения родов, послеродового периода. Прогноз для матери и новорожденного.
Ситуационная задача.
Беременная Я., 25 лет поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское отделение с диагнозом: беременность 36 нед. Очаговый туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации.
Жалобы на общую слабость, утомляемость. Больна 8лет, состоит на учёте в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель после тяжёлого гриппа была активизация туберкулёзного процесса. После проведённого лечения противотуберкулёзными препаратами, при отрицательных результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была выписана с разрешением на пролонгирование беременности. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: в детстве грипп, ангина. Менструальная функция не нарушена. В браке. Половая жизнь с 24 лет, муж здоров. На учёте в ж. к. с 8 недель беременности. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5*С, пульс – 74 уд. В 1 мин, АД – 110 / 60 мм. рт. ст. Сердце без патологии. В лёгких выслушиваются единичные влажные хрипы. Размеры таза 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. С / б ясное ритмичное 140 уд / мин. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.
1.Диагноз. 2. Правильно ли поступили врачи разрешив пролангировать беременность. 3. Тактика ведения беременной. 4. Принципы лечения беременных с туберкулёзом лёгких.
ЗАНЯТИЕ № 17
ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО 2-Й ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
1.Актуальность. Акушерские кровотечения во 2-й половине беременности всегда были основной причиной материнской летальности и перинатальной смертности ,поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом. Исход родов при этой патологии зависит от быстроты и квалифицированности оказанной помощи.
2.Цель самоподготовки. В результате подготовки и изучения темы студент должен знать:
1)Основные причины возникновения кровотечения во 2-й половине беременности:
2)Диагностические клинические признаки предлежания, отслойки плаценты
3)Тактику ведения беременности и последовательность оказания экстренной помощи при предлежании и ПОНРП в зависимости от степени тяжести выявленной патологии.
4)Основные осложнения, которые возникают после кровотечения на фоне предлежания и ПОНРП.
Уметь:
1)Оценить результаты ультразвукового исследования при уточнении степени тяжести ПОНРП.
2)Провести дифференциальную диагностику между предлежанием плаценты и ПОНРП.
3)Разработать последовательность мероприятий при оказании экстренной помощи при центральном или боковом предлежании плаценты, при ПОНРП 1-й,2-й и 3-й степени тяжести.
3.Исходный уровень знаний. Для лучшего усвоения темы необходимы знания: строение плаценты, фор-мирование маточно-плацентарного кровообращения, миграция плаценты во время беременности, диагностика степени тяжести геморрагического шока, ДВС – синдром, диагностика и лечение.
4.План изучения темы. Для усвоения материала по данной теме, рекомендуется следующая последовательность ее изучения:
1) Формирование плаценты и маточно-плацентарного кровотока;
2) Патогенез, основные причины и механизм кровотечения при ПОНРП и предлежании плаценты
3) Диагностика различных вариантов локализации плаценты. Понятие о низкой локализации и предлежании плаценты
4) Дифференциальная диагностика между предлежанием и ПОНРП
5) Клиническая классификация 3-х степеней тяжести ПОНРП; последовательность мероприятий при экстренной помощи и возможные осложнения
6) Прегравидарная подготовка как метод профилактики предлежания и ПОНРП плаценты.
5. Рекомендуемые источники информации:
Лекционный материал, учебники по акушерству
«Акушерство и гинекология». Руководство для врачей и студентов. Перевод с английского William W., Beck Y. Под общей редакцией Савельевой Г.М., Москва 1997г.
Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. О.И.Линева. Учебно-методическое пособие. Самара, 1997
Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. Мэррей Энкин, Марк Кейрс и соавт., Санкт –Петербург 1999г.
Руководство по практическому акушерству. СеровВ.Н. и соавт., М. 1997,
Интернет-сайт: -www: http://www.nycomed.com/, -www. medi. Ru, -www. rmj. Ru, -www. medlit. Ru,
-www. consilium-medicum. сom
6.Задания, обязательные при самоподготовке:
Составить последовательность мероприятий во время остановки кровотечения при ПОНРП и при центральном предлежании плаценты на разных сроках беременности (20-24 нед., 30-34нед.,36-38нед.)
Тактика ведения беременности и варианты родоразрешения при различной степени предлежания плаценты и ПОНРП.
Экстренная помощь и последовательность мероприятий при геморрагическом шоке и ДВС на фоне прдлежания плаценты и ПОНРП на сроке 35-37 нед.
7. Вопросы для самоподготовки:
1) Какие патологические состояния могут быть причиной кровотечения во второй половине беременности? ?
2) Перечислить возможные акушерские операции и методы родоразрешения при частичном предлжании плаценты
3) Дифференциальная диагностика предлежания плаценты, ПОНРП и разрывов матки
4) Дифференциальная диагностика степени тяжести ПОНРП по клиническим симптомам
5) Перечислите основные признаки и симптомы которые характерны для предлежания плаценты
6) Какие мероприятия следует провести в первую очередь, если у пациентки в 37 недель беременности возникло кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болями ?
7) В каких случаях возможно проведение влагалищного исследования при подозрении на предлежание плаценты ?
8) Перечислите признаки и симптомы, характерные для предлежания плаценты
9) Перечислите основные признаки и симптомы, характерные для тяжелой формы отслойки плаценты
10) Тяжелая форма ПОНРП приведет к осложнениям:….
8. Ситуационные задачи:
Задача 1
Женщине с диагнозом полного предлежания плаценты провели родоразрешение путем кесарева сечения. После перевода в послеродовую палату появилось сильное кровотечение из влагалище. Укажите вероятные причины кровотечения. Поставьте диагноз.
Задача 2
Пациентка на сроке беременности 37 недель предъявляет жалобы на подтекание околоплодных вод и начавшееся кровотечение из половых путей без родовой деятельности. При обследовании выявлены снижение ЧСС до 90 в мин., и отсутствие вариабельности мгновенных осцилляций. Предположительный диагноз. Какие основные причины могут привести к данной патологии ?
Задача 3
Повторнородящая,32 лет.Беременность 10-я,роды 3-и.С началом схваток появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве.Общее состояние удовлетворительное,АД 120/УО мм рт.ст. Положение плода продольное,голоака подвижна над входом в малый таз.Сердцебиение плода ясное ритмичное,130 уд/мин. При внутреннем исследовании: открытие наружного зева 4 см, плодный пузырь цел,оболочки шероховатые,справа мягкая ткань по краю зева. Диагноз?Составить план ведения родов.