Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая постгеморрагическая анемия.
б) Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с разрывом (I71.3).
в) —.
г) —.
II. Рак правой молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак) с метастазами в лимфатические узлы, T3N1M0 (С50.2).
НОВООБРАЗОВАНИЯ
При формулировке диагноза используются общие принципы и требования МКБ-10, изложенные выше. Основным заболеванием (в т.ч. в составе комбинированного основного заболевания), становится новообразование, только если оно действительно явилось первоначальной причиной смерти. В других случаях новообразование указывают как сопутствующее заболевание.
При онкологических заболеваниях важно дифференцировать поражения органов кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д., развившиеся в результате паранеопластических синдромов и в терминальном периоде заболевания (нарушения свертываемости крови и др.), и самостоятельные болезни этих органов, совпавшие с ними по времени (нозологические единицы из группы ишемических болезней сердца и др.). Например, инфаркт миокарда в первом случае следует указать в рубрике «Осложнения» для новообразования (при гиперкоагуляционном синдроме с тромбозом коронарной артерии), во втором – в рубрике комбинированного основного заболевания, как нозологическую единицу из группы ишемических болезней сердца и первоначальную причину смерти онкологического больного.
Не допустимыми являются такие неточные по существу и локализации новообразований формулировки, как «цирроз-рак печени», «рак гепато-дуоденальной зоны», «опухоль головного мозга», «опухоль почки», «рак крови» и т.д. Должна быть указана локализация опухоли в органах, таких, как парные органы, а также головной мозг, печень, желудок, кишечник и т.д. Не допускаются диагнозы без уточнения локализации новообразования, такие, как «рак легкого», «рак желудка», «рак матки», «рак щитовидной железы», «глиобластома головного мозга» и др.
При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в случаях вышеуказанных ошибочных формулировок клинического диагноза, независимо от результатов вскрытия, выставляется расхождение диагнозов. При наличии в истории болезни сведений, позволяющих верно сформулировать заключительный диагноз, расхождение указывается по II категории (причина – неверная формулировка клинического диагноза).
В диагнозе для тех опухолей, где это необходимо в соответствии с современными классификациями, требуется указать стадию злокачественного новообразования по международной системе TNM (стадии онкологического заболевания, обозначаемые цифрами «1, 2, 3, 4» – не удовлетворяют современной формулировке диагноза).
В медицинском свидетельстве о смерти предусмотрено использование только кодов (шифров) новообразований, указанных в МКБ-10. Однако, для гистологической верификации опухоли или для уточнения ее топографии (используется, главным образом, в заключениях при исследовании биопсийного и операционного материала) следует применять шифры Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-О).
Заключительные клинические диагнозы
87. Больной А., 70 лет.
Основное заболевание: Рак левой почки в области верхнего полюса, с прорастанием в паранефральную клетчатку, IV стадии, с распадом опухоли. Метастазы рака в парааортальные лимфатические узлы, в легкие и печень (T4 N 1 M 1) (С64).
Осложнения основного заболевания: Кахексия.
Сопутствующие заболевания: Стабильная стенокардия (вид, функциональный класс, другие особенности) (I20.8). Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии, пневмосклероз, эмфизема легких.
88. Больной В., 67 лет.
Основное заболевание: Рак правого верхнедолевого бронха. Метастазы рака в бронхопульмональные лимфатические узлы (T3 N 1 M х) (С34.1).
Осложнения основного заболевания: Рецидивирующее легочное кровотечение. Хроническая постгеморрагическая анемия. Двусторонняя очаговая пневмония в I–IV сегментах правого и VII–X сегментах левого легких.
Сопутствующие заболевания: Стабильная стенокардия (вид, функциональный класс, другие особенности) (I20.8). Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии, пневмосклероз, эмфизема легких.
89. Больной М., 70 лет.
Основное заболевание: Первично-множественный синхронный рак: 1. Рак левой почки в области нижнего полюса (гистологически — …, биопсия №, дата). Метастазы рака в парааортальные лимфатические узлы (T2 N 1 M х) (С64). 2. Блюдцеобразный рак желудка в пилорическом отделе (гистологически — … , биопсия №, дата). Метастазы рака в перигастральные лимфатические узлы, в печень (T4 N 1 M 1) (С97).
Осложнения основного заболевания: Кахексия.
Сопутствующие заболевания: Стабильная стенокардия (вид, функциональный класс, другие особенности) (I20.8). Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии, пневмосклероз, эмфизема легких.
Патологоанатомические диагнозы
90. Больная П., 67 лет.
Основное заболевание: Рак нижней челюсти (умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак — гистологически) с прорастанием в прилежащие мягкие ткани. Метастазы рака в подчелюстные и шейные лимфатические узлы (T4N1M0) (С03.1).
Осложнения основного заболевания: Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц. Хронический болевой синдром (клинически).
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, легкого течения, субкомпенсированный (клинически) (Е11.9). Атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы. Атеросклероз аорты (стадия, степень), артерий сердца и головного мозга (стадия, степень, стеноз до 15%).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Раковая кахексия
б) Рак нижней челюсти с метастазами (T4N1M0) (С03.1)
в) —.
г) —.
II. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный (Е11.9)
91. Больная С., 60 лет.
Комбинированное основное заболевание:
Сочетанные заболевания:
1. Глиобластома (гистологически) лобной доли левого полушария головного мозга. Выраженные вторичные изменения (очаги некроза и кровоизлияний) в опухоли (С 71.1).
2. Ишемический инфаркт правого полушария мозжечка в стадии колликвации. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стадия, степень, стеноз основной артерии до 50%) (I63.5).
Осложнения основного заболевания: Обширные очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга вокруг опухоли в области левого полушария. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стадия, степень, стеноз до 50%). Атеросклероз аорты (стадия, степень). Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Камни желчного пузыря.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Дислокация ствола головного мозга
б) Очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга
в) Глиобластома лобной доли левого полушария головного мозга (С71.1)
г) —.
II. Ишемический инфаркт мозжечка (I63.5)
92. Больной Ч., 56 лет.
Основное заболевание: Рак дна полости рта (умеренно дифференцированная аденокарцинома — гистологически). Метастазы рака в шейные и подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон (T4N1M0) (С04.8).
Осложнения основного заболевания: Некроз метастаза в левый подчелюстной лимфатический узел с аррозией артериального сосуда. Массивное аррозивное кровотечение. Операция остановки кровотечения (дата). Острая постгеморрагическая анемия (данные клинических анализов). Острое общее малокровие внутренних органов.
Сопутствующие заболевания: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая постгеморрагическая анемия.
б) некроз метастаза в лимфатический узел с аррозией артерии и
кровотечением.
в) Рак дна полости рта с метастазами (T4N1M0) (С04.8).
г) —.
II. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями (F10.1).
93. Больная И., 74 лет.
Комбинированное основное заболевание:
Конкурирующие заболевания:
1. Повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой стенок левого желудочка (размеры очага), давностью около 1 суток. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стадия, степень, стеноз до 50%) (I22.8).
2. Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, стадия декомпенсации (биохимии крови — …, дата). Диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетический гломерулосклероз (Е11.7).
3. Циркулярный рак поперечно-ободочной кишки (T2N0M0) в области печеночного угла со стенозом просвета кишки (умереннодифференцированная аденокарцинома — гистологически). Операция лапаратомии, резекции поперечно-ободочной кишки, наложения двухствольного ануса (дата) по поводу толстокишечной непроходимости (С18.3).
Осложнения основного заболевания: Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Печеночно-почечная недостаточность. Выраженный отек легких.
Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный слизистый бронхит, стадия ремиссии. Диффузный пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Отек легких.
б) Повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой
стенок левого желудочка (I22.8).
в) —.
г) —.
II. Рак ободочной кишки в области печеночного угла (T2N0M0) (С18.3).
94. Больня Р., 52 лет.
Основное заболевание: Рак левого яичника (низкодифференцированная аденокарцинома – гистологически), метастазы рака в тазовые и парааортальные лимфатические узлы, в печень, канцероматоз брюшины (T4N1M1). Комбинированное лечение рака: операция экстирпации матки с придатками (дата), до- и послеоперационные курсы химиотерапии (число курсов, препараты) (С56).