18. Повышение уровня и активности фактора VII:
-при гиперлипидемии;
-при гипертромбопластинемии;
-в третьем периоде беременности (гестозе, преэклампсии).
19. Гиперпродукция и повышение уровня в плазме (> 170%) фактора VIII (генетически обусловленная форма).
20. Повышение резистентности фактора Vа к активированному протеину С:
-наследственные формы (аномалия Лейден и др.);
-симптоматические формы (при антифосфолипидном синдроме, токсикозах беременности и др.)
21. Аномалия фактора II (протромбина) 20210А.
22. Наследственный дефицит фактора XII.
Группа V. Формы, связанные с нарушением фибринолиза
23. Дефицит и аномалии плазминогена:
-генетически обусловленные;
-вторичные (симптоматические), в т. ч. при тромболитической терапии.
24. Дефицит и нарушения высвобождения из эндотелия тканевого активатора плазминогена (ТАП):
-наследственные формы;
-приобретенные (вторичные) формы.
25. Повышение содержания в плазме ингибиторов ТАП (РАI-1, РАI-2) или а2-антиплазмина.
26. Нарушения фибринолиза, связанные с дефицитом фактора XII и компонентов калликреин-кининовой системы (дефекты Флетчера и Фицжеральда-Фложак).
27. Гипофибринолиз, связанный с дефицитом протеинов С и 3.
28. Истощение фибринолиза при ДВС-синдроме.
29. Депрессии фибринолиза лекарственного генеза (при лечении тромболитиками, ингибиторами плазминогена и др.).
Группа VI. Метаболические формы
30. При гиперлипидемиях и атеросклерозе.
31. При диабете и диабетической ангиопатии.
32. При гипергомоцистеинемии (-урии).
-наследственные формы;
-вторичные (приобретенные) формы.
Группа VII. Аутоиммунные и инфекционно-иммуиные формы
33. Антифосфолипидный синдром (АФС):
-первичный;
-вторичный (симптоматический) при аутоиммунных (СКВ и др.), лимфопроли-
феративных и хронических вирусных заболеваниях;
-«катастрофический» АФС.
34. Формы, не связанные с АФС:
-при аллергозах и других иммунных заболеваниях, болезни Бехчета;
-при иммунных и вирусных тромбоваскулитах;
-при тромбо-геморрагических лихорадках, включая ТТП и ГУС;
-при бактериальном эндокардите и других видах хрониосепсиса.
Группа VIII. Паранеопластические тромбоэмболические синдромы (синдром
Труссо и др.)
35. Дебютные и вторичные тромботические осложнения при всех видах рака (особенно висцеральных его формах), при хирургических и хи-миотерапевтических вмешательствах.
Группа IX. Ятрогенные (в том числе медикаментозные) формы
36. При катетеризации и хирургических вмешательствах на сосудах и сердце.
37. При установке кавальных фильтров и протезировании сосудов и клапанов
сердца.
38. При трансплантациях стволовых костномозговых клеток (вено-окклюзивная болезнь).
39. Лекарственные формы, в том числе:
-при лечении активаторами плазминогена без компенсации последнего;
-при лечении гепаринами (гепариновая тромбоцитопеническая тромбофилия);
-при лечении 1,-аспарагиназой и полихимиотерапии;
-при лечебно-профилактическом применении гормональных противозачаточных средств;
-при лечении концентратами активированных факторов протром-бинового ком
плекса (ППСБ, ФЕЙБА и др.).
Группа X. Комбинированные формы тромбофилий
40. Представлены сочетанием двух и более нарушений, перечисленных в
разделах I-IХ.
Пример клинического диагноза:
1. Криофибриногенемический васкулит с преимущественным поражением сосудов верхних и нижних конечностей. Генетически обусловленное тромбофилическое состояние сложного генеза: обусловленное наличием гомозиготной мутацией РАI – 1 – ингибитор активатора плазминогена, наличием генетического полиморфизма по MTHFR – Метилентетрагидрофолатредуктазе в сочетании с гипергомоцистеинемией, криоглобулинемией на фоне выраженного эндотелиоза высокой степени активности. Вторичный гиперагрегационный синдром, аспиринорезистентность. Синдром Рейно.
Осложнения: Нарушения гемостаза III степени.
Ограничение трудоспособности III степени.
2. Гематогенная тромбофилия сложного генеза: антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия. Кондуктор гемофилии А.
3. Гематогенная тромбофилия сложного генеза: обусловленная наличием гипергомоцистеинемия в сочетании с тромбинемией, диспротеинемией, повышением уровня фактора VIII. Системный эндотелиоз. Вторичный гиперагрегационный синдром, аспиринорезистентность. Артериальные тромбозы левой н/к, тромбоэктомия, окклюзия БПС слева, состояние после экстерпации матки.
4. Гематогенная тромбофилия сложного генеза. Хронический берцовый флеботромбоз. Рецидивирующая ТЭЛА. ХВН 1 ст. Кондуктор гемофилии А.
Группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается за пределы нижней границы нормы - 150 х 109 /л.
Патология тромбоцитарного гемостаза
(З.С.Баркаган, 2005 г.)
1. Неонатальные тромбоцитпении
2. Аутоиммунные тромбоцитопении
3. Тромбоцитопении депонирования и потребления.
Пример формулировки диагноза:
1. Аутоиммунная тробоцитопеническая пурпура.
Термин «тромбоцитопатии» используется для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежат качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок.
А. Наследственные и врожденные формы
1. Связанные с мембранными аномалиями:
- дефицитом рецепторов IIb/IIIa - тромбастения Гланцмана, эссенциальная ат-ромбия;
- дефицитом рецепторов Ib/IX - аномалия Бернара-Сулье.
2. Связанные с внутриклеточными аномалиями:
а) болезни недостаточного пула хранения:
- дефицит плотных (безбелковых) гранул (болезнь Херманского-Пудлака, ТАР-синдром и др.);
- дефицит а-гранул (белковых) - синдром серых тромбоцитов и др.
б) нарушения реакции высвобождения гранул и их компонентов.
3. Смешанные аномалии тромбоцитов (Мея-Хеглина, Вискотта-Олдрича и др.).
4. Дисфункции тромбоцитов плазменного генеза и при сосудистых дисплазиях:
- болезнь Виллебранда;
- при мезенхимальных дисплазиях (болезнь Элерса-Данло и др.).
Б. Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии
1. При гемобластозах:
- дезагрегационные гипорегенераторные;
- формы потребления (сегрегационные);
- смешанного типа.
2. При миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии.
3. При В12-дефицитной анемии.
4. При уремии (нарушение агрегационной функции, реже - ретракции кровяного
сгустка).
5. При циррозах и паразитарных заболеваниях печени.
6. При миеломной болезни, болезни Вальденстрема, гаммапатиях (блокаде
тромбоцитов макро- и парапротеинами).
7. При цинге (нарушения взаимодействия с эндотелием и АДФ-агрегации).
8. При гормональных нарушениях - гипоэстрогении, гипотиреозах.
9. Лекарственные и токсигенные формы (при лечении аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами, антибиотиками - карбенициллином, пенициллином; транквилизаторами, нитрофуранами, цитостатиками и др.).
10. При лучевой болезни.
11. При массивных гемотрансфузиях и инфузиях реополиглюкина.
Данные о функционально-морфологических изменениях кровяных пластинок при тромбоцитопатиях приведены ниже.
Функционально-морфологические характеристики
основных видов тромбоцитопатий
I. Формы с преимущественным нарушением агрегационной функции:
А. С комплексным нарушением всех основных видов агрегации:
- тромбастения Гланцмана I и II типа-основной маркер - отсутствие в мембране рецепторов llb/llla;
- эссенциальная атромбия - малая доступность рецепторов llb/llla, преодолеваемая большими концентрациями АДФ.
Б. Парциальные дизагрегационные тромбоцитопатий:
- с изолированным нарушением коллаген-агрегации без дефицита и нарушения мультимерности фактора Виллебранда и без макроцитоза кровяных пластинок;
- нарушение АДФ-агрегации с макроцитозом кровяных пластинок (аномалия Мея-Хеглина);
- формы с нарушением АДФ- или тромбин-индуцированной агрегации без макроцитоза тромбоцитов;
- при наследственной афибриногенемии;
- аномалия Пирсона-Стоба;
- другие формы.
II. Формы с нарушением "реакции высвобождения" и отсутствием второй волны агрегации (ранней дезагрегацией):
- аспириноподобные синдромы;
- эссенциальная атромбия II типа и др.
III. Болезни недостаточного пула хранения (дефицит гранул и их компонентов) с
нарушением второй волны агрегации:
А. С дефицитом плотных (безбелковых) телец и их компонентов - АДФ, адреналина, серотонина и др.:
- с альбинизмом (болезнь Херманского-Пудлака и др.);
- с аплазией лучевых костей и дефицитом фактора VII или фактора X (ТАР-синдром);
- формы без альбинизма и аномалий скелета.
Б. С недостатком белковых а-гранул и их компонентов:
- синдром серых тромбоцитов и др.
IV. Формы с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену:
- обусловленные дефицитом, аномалиями или нарушением мультимерности
фактора Виллебранда и ристомицин-агрегации тромбоцитов;
- тромбоцитарный псевдовиллебрандовский синдром и плазменно-пластиночный
синдром Виллебранда-Юргенса;
- макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье;
- другие формы с изолированным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену при нормальной ристомицин-агрегации.
V. Формы со снижением доступности фактора 3 тромбоцитов - функциональная
тромбопатия Боуе-Овена и др.
VI.Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генети
ческими дефектами:
- при врожденной иммунной недостаточности и микроцитозом кровяных пластинок (синдром Вискотта-Олдрича);