6. Серозит: плеврит (плевральные боли или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтвержденный с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда).
7. Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная).
8. Поражение ЦНС: судороги и психоз (в отсутствии приема ЛС или метаболических нарушений).
9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения менее 4,0 тыс. (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения менее 100 тыс. (в отсутствие приема ЛС).
10. Иммунологические нарушения: анти-ДНК или анти-Sm, или аФЛ: - увеличение уровня IgG или IgM (АТ к кардиолипину); - положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; -ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес. при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемных АТ.
11. АНФ: повышение титров АНФ (при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром).
Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.
Диагностические критерии АФС
Клинические критерии
1. Тромбоз (один или более эпизод артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе).
2. Патология беременности (один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10-й недели гестации или один или более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34-й недели гестации или три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10-й недели гестации).
Лабораторные критерии
- удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах;
- отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скриниговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой;
- укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов;
- исключение других коагулопатий.
Определенный АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия.
Пример формулировки диагноза:
1. Системная красная волчанка, подострое течение, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки»), суставов, легких, (правосторонний экссудативный плеврит), сердца (перикардит), волчаночный нефрит IY класса (диффузный мембранозно-пролиферативный), активность II.
Осложнения: ХСН I ст., ХБП III класс.
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ (ПА)
Псориатический артрит – хроническое прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.
Общепринятой классификации псориатического артрита не существует. Обычно выделяют пять вариантов псориатического артрита:
1. Асимметричный олигоартрит;
2. Артрит дистальных межфаланговых суставов;
3. Симметричный ревматоидоподобный артрит;
4. Мутилирующий артрит;
5. Псориатический спондилит.
Наиболее полно отражает клиническую картину псориатического артрита, включая характеристику как суставного, так и кожного синдромов, классификация, предложенная В.В.Бадокиным (1995г.).
Клиническая форма:
1. Тяжелая
2. Обычная
3. Злокачественная
4. Псориатический артрит в сочетании с:
- ревматической болезнью;
- болезнью Рейтера;
- подагрой.
Клинико-анатомический вариант суставного синдрома:
1. Дистальный;
2. Моноолигоартритический;
3. Полиартритический;
4. Остеолитический;
5. Спондилоартритический.
Системные проявления
А. Без системных проявлений
Б. С системными проявлениями: трофическими нарушениями, генерализованной амиотрофией, полиаденией, кардитом, пороками сердца, неспецифическим реактивным гепатитом, циррозом печени, амилоидозом внутренних органов, кожи и суставов, диффузным гломерулонефритом, поражением глаз, неспецифическим уретритом, полиневритом, синдромом Рейно и.т.д.
Характер и стадии псориаза:
А. Характер
1. Вульгарный: очаговый, распространенный
2. Экссудативный
(с особенно выраженным гиперкератозом).
Б. Стадия:
1. Прогрессирующая
2. Стационарная
3. Регрессирующая
4. Псориаз ногтей
Фаза и степень активности
А. Активная:
1. Минимальная
2. Умеренная
3. Максимальная
Б. Ремиссия
Рентгенологическая характеристика
А. Периферические и корневые суставы:
I. Околосуставной остеопороз
IIА.То же +сужение суставной щели, кистовидные просветления
костной ткани
IIБ. То же + единичные поверхностные узуры
III. Тоже +множественные узуры
IY. То же + костные анкилозы
Б. Крестцово-подвздошные суставы:
I. Нечеткость суставной щели, слабо выраженный остеопороз
II. Сужение или расширение суставной щели, субхондральный остеосклероз
III. То же + частичное анкилозирование
IY. То же + полное анкилозирование
В. Анкилозирующий спондилоартрит с:
а). синдесмофитами или параспинальными оссификатами
б). анкилозами межпозвонковых суставов
Функциональная способность суставов
А. Сохранена
Б. Нарушена
II. Профессиональная способность утрачена
III. Утрачена способность к самообслуживанию.
Диагностические критерии псориатического артрита
Международные («валидированные») критерии диагностики ПА не разработаны.Для подтверждения диагноза можно использовать критерии, разработанные В.В.Бадокиным.
Критерии диагностики ПА
(В.В.Бадокин, 1995г.)
| Критерии | Баллы |
| 1. Псориатические высыпания на коже: Псориаз ногтевых пластинок Псориаз у близких родственников | 5 2 1 |
| 2. Артрит дистальных межфаланговых суставов | 5 |
| 3. Артрит 3 суставов одного пальца | 5 |
| 4. Асимметричный артрит | 2 |
| 5. Типичные парартикулярные явления | 5 |
| 6. «Сосискообразная»дефигурация пальцев стоп | 3 |
| 7. Разнонаправленные подвывихи суставов кистей | 4 |
| 8. Боль и утренняя скованность в позвоночнике | 1 |
| 9. Остеолиз в области суставов | 5 |
| 10. Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и плюснефаланговых суставов | 5 |
| 11. Рентгенологические признаки определенного сакроилеита | 2 |
| 12. Синдесмофиты или парвертебральные оссификаты | 4 |
| 13. Серонегативность по РФ | 2 |
| 14. Связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или его появлением | 4 |
| Критерии исключения | |
| 1. Отсутствие псориаза | - 5 |
| 2. Серопозитивность по ревматоидному фактору | - 5 |
| 3. Ревматоидные узелки | - 5 |
| 4. Тофусы | - 5 |
| 5. Тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией | - 5 |
Диагностическое правило:
ПА классический сумма баллов 16 и более;
ПА определенный – 11-15 баллов;
ПА вероятный – 8-10 баллов;
ПА отвергается – 7 баллов и менее.
Примеры формулировки диагноза:
1. Псориатический артрит, тяжелая форма, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек). Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность максимальная. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
Осложнение: ХБП Y класс.
2. Псориатический артрит, тяжелая форма, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит). Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность максимальная. Стадия IIБ. Двусторонний сакроилеит IY стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов Ш степени.
3. Псориатический артрит, обычная форма, дистальный вариант, без системных проявлений. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия. Активность умеренная. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени.
РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ (РеА)
Реактивные артриты – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 1 мес.) после острой кишечной или урогенитальной инфекции. В преобладающем большинстве случаев реактивные артриты ассоциируются с острой кишечной инфекцией, вызваемой энтеробактериями ( чаще Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. Typhimurium, Campilobacter jejuni, Schigella flexneri), и с острой урогенитальной инфекцией, вызваемой Chlamydia trachomatis.
Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) – вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения суставов, такими системными проявлениями, как коньюнктивит и уретрит, а нередко и другими симптомами. Синдром Рейтера может развиваться как после урогенной хламидийной, так и кишечной инфекций.
Классификация РеА
По этиологии:
- постэнтероколитические;
- урогенитальные.
По течению:
- острые (длительность первичной суставной атаки до 2 мес);
- затяжные (до 1 года);
- хронические (свыше 1 года);
- рецидивирующие ( при развитии суставной атаки после ремиссии заболевания длительностью не менее 6 мес).