Осложнение: Стеноз илеоцекального отдела кишечника с частичной кишечной непроходимостью.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ (ХГ)
Сущность ХГ - это группа болезней печени, вызываемая несколькими причинами, характеризуется различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления. Понятие "ХГ" обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите (АГ), диагноз ХГ может быть поставлен ранее 6 месяцев.
Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994 году, предложена новая классификация, которая учитывает следующие основные критерии: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
Следует отметить, что среди этиологических факторов отсутствует алкогольный гепатит, он классифицирован только в рамках "Алкогольной болезни печени" по МКБ-10. По мнению ряда авторов, его исключение из новой (1994г.) классификации не вполне обосновано (Серов В., Лапиш К., 1995, Takase S. et all.).
Этиологический фактор
В новой классификации выделяют 4 вида гепатита:
- аутоиммунный,
- вирусный,
- лекарственный,
- криптогенный.
ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ (АГ)
АГ включен в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии - ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и "запускающие" аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому при АГ должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D. Диагностика АГ до сих пор остается трудной, чем объясняется высокая частота ошибок в распознавании данного заболевания (до 33%) или позднее установление диагноза (в 30% случаев). Постановка диагноза АГ должна базироваться главным образом на патогенетических механизмах.
Основными диагностическими критериями являются сочетание тяжелого поражения печени с нарушениями в иммунной системе:
- наличие в крови специфических аутоантител (в титре не менее 1:40),
- увеличение СОЭ (более 20мм/ч), гипергаммаглобулинемии более 18
г/л за счет IgG, типичных антигенов гистосовместимости (В8ДЖЗ, DR4),
- характерная морфологическая картина печени: инфильтрация моно-
нуклеарными и плазматическими клетками портальных трактов с распро
странением на дольку,
- ступенчатые или мостовидные некрозы, соединительнотканные тя
жи по ходу портальных трактов, регенерация с образованием розеток,
- положительный эффект применения кортикостероидов и иммуно-
супрессивной терапии,
- отсутствие этиологического фактора.
Среди аутоантител выделяют: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (LKM) с подтипами LKM-1, LKM-2, LKM-3, антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимому печеночному антигену (SLA), структурам печени и поджелудочной железы (LP), плазматической мембране гепатоцитов (LM), компонентам ге-патоцитов (LC), печеночному лектину. Антимитохондриальные антитела (АМА) при АГ встречаются редко или отсутствуют.
Специфическими маркерами HBV при хроническом ГВ являются:
1. Для ХГВ с активной репликацией ( ХГВ, HBeAg-позитивный вари
ант, репликативная форма) - это обнаружение в крови HBV-ДНК (высокое
содержание), HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcor сумм., антитела к
HBV-полимеразе, повышение циркулирующих иммунных комплексов
типа HBeAg - анти-НВе.
2. Для ХГВ без активной репликации (ХГВ, HBeAg-негативный вари
ант, интегративная форма) - это обнаружение в крови HBV-ДНК (очень
низкое содержание, в ремиссию чаще отсутствует), HBsAg, анти-НВе в
низких титрах без тенденции к нарастанию, анти-HBcIgG. Анти-HbcIgM
чаще отсутствуют или выявляются в небольших количествах.
Важно уточнить, что отсутствие в крови HBeAg может соответствовать штамму HBV, лишенному способности синтезировать HbeAg (HBVe-штамм). К особенностям ХГВ, вызванного HBVe-, следует отнести: отсутствие клинического улучшения при наступлении сероконверсии HBeAg-анти-НВе, сохранение повышенной активности АлАТ при исключении микст-гепатита, обнаружение в крови HBV-ДНК, нередко в высокой концентрации. Такой вариант ХГВ может быть обозначен как HBeAg-негативный гепатит, протекающий с сохранением репликативной активности. Отсутствие HbeAg у мутантного типа объясняется наличием мутации pre-core-региона, что и приводит к нарушению продукции данного антигена (Brunetto et al., 1989).
Для обоих типов вируса («дикого» и «мутантного») общими маркерами служат HBsAg, HBcorAglgG, HBV ДНК.
Маркеры репликации «дикого» и «мутантного» типов HBV
1. "Дикий "тип: HBsAg+, HBeAg+, HBeAb-, HBcorIgG+, HBV ДНК.
2. «Мутантный» тип: HBsAg+, HBeAg-, HBeAb+, HBcorIgG+, HBV ДНК.
Неспецифических гистологические критерии, которые с большой долей вероятности могут быть отнесены к HBV-инфекции. Это совокупность следующих изменений в биоптатах печени:
- гидропическая дистрофия гепатоцитов,
- ацидофильные тельца Каунсильмена,
- лимфогистиоцитарная инфильтрация,
- фиброз портальных трактов,
- "матовостекловидные" гепатоциты (маркер HBsAg),
- "песочные" ядра (маркер HBcAg).
В случае же HDV/HBV-суперинфекции имеется прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного гепатита и ЦП, что обусловлено прежде всего HDV. Ниже приведены критерии разграничения сочетания двух инфекций:
1. Маркеры HDV/HBV-коинфекции:
наличие в сыворотке крови HBV-ДНК, HBeAg, анти-НВс IgM, HBsAg, HDV-PHK, анти-HDV IgM, часто тяжелое течение, частота хронизации соответствует частоте хронизации HBV.
2. Маркеры HDV/HBV-суперинфекции:
HBsAg, анти-HBcor сумм., HDV-PHK, анти-HDV IgM, быстрое прогрессирование процесса в ХГ и ЦП, малая эффективность противовирусной терапии.
Морфологические особенности ХГС (хотя и не патогномоничные) преставлены сочетанием изменений:
- очаги некроза гепатоцитов,
- сочетание жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов,
- ацидофильные тельца Каунсильмена,
- лимфоидные фолликулы в портальных полях и интралобулярно,
- активация синусоидальных клеток,
- "цепочки" лимфоцитов в синусоидах,
- поражение желчных протоков, пролиферация дуктул.
Латентная фаза
- может продолжаться многие годы, до 15-20 лет, при этом инфицированные лица считают себя здоровыми. Имеется небольшой астенический синдром, умеренная гепатомегалия, уплотненная консистенция печени, селезенка не увеличена. Может быть 1,5-2 кратное повышение активности АлАТ, у 1/3 больных - нормальные значения. HCV-PHK обнаруживается непостоянно, в низких концентрациях. Положительная реакция на HCV-PHK в латентную фазу подтверждает диагноз, однако не обязательно характеризует репликативную активность вируса. В крови закономерно присутствуют анти-HCV NS3-4, анти-HCV IgG. Анти-HCV класса IgM, как правило, отсутствуют. Выделяют инаппарантную форму (АлАТ - норма) и субклиническую (АлАТ до 3-х норм).
Наступление фазы реактивации
- знаменует практически полную утрату иммунитета, что приводит к всплеску активности HCV-инфекции, основной клинической формой которой является ХГ. ХГ дебютирует нередко гиперферменемией, которая может опережать клиническую картину заболевания (см. ХГВ). Критериями фазы реактивации является наличие: HCV-PHK, анти-HCVcore IgM, анти-HCVcore IgG, aHTH-NS4, увеличение АлАТ в 3 и более раз. Преимущественные темпы прогрессирования фазы реактивации отмечены при 1 генотипе HCV.
В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений (см. « Аутоиммунный гепатит»).
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ (ЛГ)
Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. При этом идиосинкразия может проявляться метаболическими либо иммунологическими нарушения-ми. Поэтому, видимо, лекарственный гепатит (ЛГ) может быть подобен вирусному или аутоиммунному с антиядерными и антимикросомальными антителами. При аутоиммунном варианте ЛГ воспалительный процесс в печени быстро исчезает после отмены препаратов.
ХРОНИЧЕСКИЙ КРИПТОГЕННЫЙ ГЕПАТИТ (ХГ)
Под ним, согласно новой классификации 1994г., "следует понимать заболевание печени с характерными для ХГ морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной или лекарственной этиологии" (Desmet V. и соавт., 1994г.).
Степень активности процесса
является следующим после этиологии новым критерием ХГ.
Ее установлению способствуют как лабораторные тесты, так и морфологическое исследование биоптатов печени.
Морфологические критерии активности процесса новая классификация рекомендует определять с использованием полуколичественного метода и подсчетом гистологического индекса степени активности (ГИСА) по R.G.Knodell. ГИСА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты ХГ:
1. Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные -
оцениваются от 0 до 10 баллов;
2. Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов –
от 0 до 4 баллов;
3. Воспалительный инфильтрат в портальных трактах - от 0 до 4
баллов;
4. Фиброз - от 0 до 4 баллов.
ГИСА оценивается от 1 до 3 баллов как "минимальный" ХГ, от 4 до 8 баллов как "мягкий или слабовыраженный" ХГ от 9 до 12 баллов как "умеренный" ХГ, от 13 до 18 баллов как "тяжелый" ХГ.
Новая классификация, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусном и АГ. Но все же внепеченочные (системные) проявления необходимо учитывать, поскольку они в значительной степени являются отражением активности гепатита.