Классификация тубуло-интерстициального нефрита
По течению:
- Острый
- Хронический
По патогенезу:
- Первичный (первичное поражение)
- Вторичный (развившийся в рамках других заболеваний почек)
По этиологии:
- Инфекционный (вирусный, бактериальный, паразитарный); может возникать на фоне геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лептоспироза, вирусных гепатитов В и С, хантавирусной инфекции, туберкулёза
- Лекарственный: β-лактамные антибиотики (пенициллины, оксациллин), цефалоспорины (цефалотин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), тетрациклины, противотуберкулёзные средства (рифампицин, этамбутол и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин, метамизол натрий), сульфаниламиды, ацикловир, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол, циметидин, фениндион, циклоспорин, циклофосфамид, амфотерицин В, препараты лития, противосудорожные, китайские лечебные травы и др.
- Токсический: тяжёлые металлы (свинец, кадмий, золото, железо, медь, свинец, ртуть, литий и др.), рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие), растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводороды), алкоголь (воздействие ацетальдегида и других метаболитов алкоголя), гербициды, пестициды, биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых)
- Иммунный (иммунокомплексный или антительный): синдром Шегрена, системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты; реакция отторжения трансплантата, хронический активный гепатит, тиреоидит, эссенциальная криоглобулинемия, острый тубуло-интерстициальный нефрит (ТИН) с увеитом
- Обструктивный: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия, папиллярный некроз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, стриктуры)
- Метаболический: уратный (подагрическая нефропатия), гиперкальциемический, гиперкалиемический
- Прочие ТИН: наследственный (поликистоз, синдром Alport, дисплазии почек), паранеопластический (миеломная болезнь, болезнь лёгких цепей Ig, гемобластозы, лимфомы), сосудистый (нефроангиосклероз), радиационный, балканская эндемическая нефропатия, амилоидоз.
По характеру канальцевых расстройств:
- Канальцевая дисфункция, не пропорциональная степени снижения СКФ
- Канальцевые нарушения:
a) снижение концентрационной способности почек
b) почечно-канальцевый ацидоз (гиперхлоремический метаболический)
c) частичный или полный синдром Фанкони (фосфатурия, бикарбонатурия, аминоацидурия, урикозурия, глюкозурия)
d) потеря натрия
e) гиперкалиемия
f) гипокалиемия
- Нарушение эндокринной функции почек:
a) гипорениновый гипоальдостеронизм
b) дефицит кальцитриола (почечная остеодистрофия)
c) дефицит эритропоэтина
- Мочевой синдром (может отсутствовать):
a) асептическая пиурия или лейкоцитурия (часто)
b) гематурия (редко)
c) умеренная или лёгкая протеинурия
Возможные варианты канальцевых нарушений:
- Полный синдром канальцевых нарушений (проксимальный и дистальный)
a) Проксимальные канальцевые нарушения (полный синдром Фанкони или парциальные нарушения - проксимальный канальцевый ацидоз, глюкозурия, протеинурия)
b) Дистальные канальцевые нарушения (дистальный ацидоз, гипер- или гипокалиемия, гипер- или гипонатриемия)
- Парциальные нарушения канальцевых функций
Пример формулировки диагноза:
1. Основное заболевание: Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, рентгенологическая стадия III, функциональная недостаточность суставов II степени.
Осложнение: Острый тубуло-интерстициальный нефрит (от 18.11.2006 года), вызванный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен, индометацин), острая почечная недостаточность с полиурией и гипокалиемией. Транзиторная лекарственная гиперэозинофилия.
Комбинированная классификация пиелонефрита
(А.Я. Пытель, 1977; Г.П. Шульцев, 1983; Н.А. Лопаткин, 1992)
По возникновению (происхождению):
- Первичный (гематогенный), развившийся в здоровой почке без нарушений уродинамики
- Вторичный (уриногенный) - развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития, ассоциированных с нарушением уродинамики (например, стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии и др.).
По локализации воспалительного процесса:
– Пиелонефрит односторонний (справа, слева);
– Пиелонефрит двусторонний;
– Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку);
– Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).
По условиям развития:
– Внебольничный (амбулаторный)
– Внутрибольничный (нозокомиальный) - развившийся в первые 48 часов пребывания в стационаре.
По течению:
- Острый:
a) серозный
b) гнойный (апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки, некротический папиллит)
– Хронический:
a) Фаза активного воспалительного процесса:
• лейкоцитурия - 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи;
• бактериурия - 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи;
• активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных;
• клетки Штернгеймера-Мальбина в моче у 25-50% больных;
• титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглютинации (ПГА) повышен у 60-70% больных;
• СОЭ свыше 12 мм/ч у 50-70% больных;
• повышение в крови количества средних молекул в 2-3 раза.
b) Фаза латентного воспалительного процесса:
• лейкоцитурия - менее 25000 лейкоцитов в 1 мл мочи;
• бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 микробных тел в 1 мл мочи;
• активные лейкоциты мочи (15-30%) у 50-70% больных;
• клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют (исключение составляют больные со сниженной концентрационной способностью почек);
• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (исключение составляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1,5 мес. назад);
• СОЭ не выше 12 мм/ч;
• повышение в крови количества средних молекул в 1,5-2 раза.
c) Фаза ремиссии:
• лейкоцитурия отсутствует;
• бактериурия отсутствует;
• активные лейкоциты отсутствуют;
• клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют;
• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;
• СОЭ - менее 12 мм/ч;
• уровень средних молекул в пределах нормы.
Основные синдромы и осложнения:
– Артериальная гипертензия
– Нефротический синдром (крайне редко!)
– Гематурия
– Анемия
– Паранефрит
– Сепсис
– Гидронефроз
Особые клинические формы:
– Пиелонефрит новорождённых и детского возраста
– Пиелонефрит пожилого и старческого возрастов
– Гестационный пиелонефрит (беременных, родовой, послеродовый)
– Калькулёзный пиелонефрит
– Пиелонефрит у больных сахарным диабетом
– Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга
– Пиелонефрит единственной почки
– Прочие (редкие) формы
По функциональному состоянию почек:
– Без нарушения функции почек
– Почечная недостаточность (острая, хроническая)
Пример формулировки диагноза:
1. Основное заболевание: Хронический вторичный двусторонний пиелонефрит с преимущественным поражением правой почки, фаза активного воспаления, без нарушения азотовыделительной функции почек.
Фоновые заболевания:
1) Мочекаменная болезнь: коралловидный конкремент в правой почке.
2) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, I ст.
Классификация диабетической нефропатии
(С.Е. Mogensen и соавт., 1983)
| Стадия | Клинико-лабораторная характеристика | Сроки развития |
| I стадия (доклинической гиперфункции почек) | - Гиперфильтрация (СКФ>140 мл/мин); - Увеличение ПК; - Гипертрофия почек; - Нормоальбуминурия (<30 мг/сут). | В дебюте сахарного диабета |
| II стадия (начальных структурных изменений почек) | - Утолщение базальных мембран капилляров клубочков; - Экспансия мезангиума; - Гиперфильтрация; - Нормоальбуминурия. | 2-5 лет от начала диабета |
| III стадия (начинающейся нефропатии) | - Микроальбуминурия (30-300 мг/сут); - СКФ высокая или нормальная; - Нестойкое повышение артериального давления. | более 5 лет |
| IV стадия (выраженной нефропатии) | - Протеинурия (более 500 мг/сут); - СКФ нормальная или умеренно сниженная; - Артериальная гипертензия; - Склероз 50-75% клубочков. | 10-25 лет от начала диабета |
| V стадия (уремии) | - Снижение СКФ (<10 мл/мин) - Артериальная гипертензия - Симптомы и признаки уремии - Тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз | более 15-20 лет от начала диабета или 5-7 лет от появления протеинурии |
Примечание: ПК – почечный кровоток; СКФ – скорость клубочковой фильтрации (в большинстве клиник определяется по модифицированной формуле Cockcroft и Gault: [[140-возраст (лет)] ´ масса тела (кг) ¤ креатинин плазмы (мкмоль/л)] ´ 1,23 (для мужчин) или 1,05 (для женщин).
Пример формулировки диагноза:
1. Основное заболевание: Сахарный диабет типа 2, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения:
1) Диабетическая нефропатия, III стадия;
2) Диабетическая ретинопатия, I стадия.