Необходимо отметить, что перечисленные признаки при эпизодическом употреблении наркотиков могут быть представлены не все, и быть маловыраженными. Острая интоксикация, как правило, находится в прямом соответствии с уровнями доз. Исключениями могут быть пациенты с какими - либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект. Должна также приниматься во внимание расторможенность, обусловленная социальными обстоятельствами (например, поведенческая расторможенность на праздниках, карнавалах и т.д.).
Острая интоксикация - преходящее явление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Признаки острой интоксикации также зависят от фазы (начало действия наркотики или спад). Нельзя забывать, что острая наркотическая интоксикация имеет динамику, поэтому необходимо наблюдение в течение 1-3 часов, в течение которых состояние обычно заметно изменяется.
Симптомы острой интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества. Например, такие лекарственные препараты, как антидепрессанты, могут парадоксально вызвать симптомы оживления или гиперактивность, а стимуляторы, наоборот - «уход в себя». Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные вещества производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Возможна также интоксикация в результате одновременного или последовательного употребления нескольких веществ.
Следует иметь в виду возможность внешне похожих на острую интоксикацию состояний при наличии травм головы и гипогликемии (снижение уровня сахара в крови), других вызванных тяжелыми общими заболеваниями коматозных состояний.
Наиболее характерные частные прямые и косвенные признаки острой интоксикации приведены в приложениях1 и 2 соответственно.
Нужно учитывать, что, попав в официальную обстановку, потребители наркотиков обычно стремятся скрыть свое состояние, но при этом заметна неестественность, нарочитость их поведения. Стремясь замаскировать последствия приема наркотиков их потребители нередко «для запаха» полощут рот спиртным, но степень опьянения при этом не соответствует силе запаха (он слабее). Такая попытка маскировки свидетельствует уже об определенном личном опыте потребления наркотиков, или, по крайней мере, об общении с «опытными» больными наркоманиями.
Подозрение в употреблении наркотиков или токсикантов может приводить к диссимуляции (стремлению скрыть факт наркотизации).
Возможны следующие варианты диссимуляции :
1. Маскировка наркоманической (токсикоманической) симптоматики искусственной демонстрацией признаков соматических и неврологических заболеваний, создание своеобразного занавеса из явлений аггравации и симуляции.
2. Отрицание потребления наркотиков и ложное подтверждение злоупотребления сравнительно «безобидными» лекарственными средствами (снотворными, транквилизаторами, анальгетиками) или алкоголем, иногда даже с просьбой полечить их от алкоголизма.
3. Частичное отрицание потребления наркотиков (токсикантов), представление систематического приема как единичных эпизодов, для которых были «психологически понятные» мотивы, не выходящие за рамки обыденного, нормального поведения, и ни в коем случае не являющиеся болезнью.
4. Перенесение в объяснениях потребления наркотиков (токсикантов) в прошлое, с категорическим отрицанием их приема и пристрастия к ним в настоящем.
5. Абсолютно полное, тотальное отрицание всех болезненных проявлений, отказ от болезни, категоричное заявление о том, что они не принимают и никогда не принимали наркотики или токсиканты.
Традиционно основными клиническими проявлениями наркоманий считаются: синдром измененной реактивности (утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения); синдром психической зависимости (обсессивное влечение к приему наркотика для получения психического комфорта); синдром физической зависимости (компульсивное влечение к приему наркотика с формированием психических и физических расстройств при прекращении егодействия и восстановлением физического комфорта в состоянии интоксикации).
Принципиально важным моментом для практики раннего выявления потребителей наркотиков является растянутость во времени процесса становления синдрома зависимости (ведущий синдром в клинической картине наркомании), появления, смены и развития его проявлений. Выявление может считаться ранним именно на этапе формирования, пока еще окончательно не сложилась целостная клиническая картина наркологического заболевания, и существует возможность обратного развития процесса.
В МКБ-10 приводятся следующие диагностические критерии синдрома зависимости: три или более из числа следующих проявлений должны отмечаться одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
1). Сильное желание или чувство насильственной тяги к приему [наркотического] вещества
2). Нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем предполагалось, либо безуспешные попытки или постоянное желание сократить употребление вещества
3). Состояние физиологической абстиненции при уменьшении или прекращении приема вещества, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции
4). Нарастание толерантности к веществу, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, либор в том, что хронический прием одной и той же дозы приводит к явно ослабленному эффекту
5). Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением или приемом вещества
6). Устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при предполагаемом понимании природы и степени вреда.
В свою очередь, одним из стержневых расстройств в структуре синдрома зависимости является патологическое влечение к наркотику. Выделяют следующие компоненты патологического влечения, каждый из которых варьирует по степени выраженности (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 1991):
идеаторный (мыслительный); аффективный (эмоциональный); нарушения сна; поведенческий (психопатоподобные расстройства); соматовегетативные нарушения; сновидения наркотического содержания; установка на лечение; критика к употреблению наркотиков, своему состоянию.
Патологическое влечение к наркотику может носить осознанный или неосознанный характер, быть постоянным или периодическим, обостряться или дезактуализироваться.
Наличие мыслей о наркотике, аффективные, поведенческие расстройства, нарушения сна относят к большим (обязательным, высокоспецифичным) критериям, а соматовегетативные нарушения, сновидения наркотического содержания, установку на лечение, критику к употреблению наркотиков и своему состоянию – к малым критериям (вспомогательным, второстепенным). Для диагностики сформировавшегося патологического влечения к наркотику достаточно (как минимум) трех больших критериев, или двух больших и двух малых.
Прочие варианты сочетаний данных критериев, а также каждый их них по отдельности могут учитываться как «аналоги симптомов» (В.К.Смирнов, 1980) в тех случаях, когда еще нет оснований констатировать наличие завершенного симптомокомплекса патологического влечения, что особенно актуально именно для раннего выявления употребления наркотиков.
Состояние отмены (абстинентный синдром) традиционно считается клиническим признаком развернутой наркомании, когда уже не приходится говорить о раннем выявлении. Вместе с тем, на практике приходится сталкиваться со случаями, когда злоупотребляющий наркотиками впервые «вынужденно обнаруживает» себя именно в связи с развитием синдрома отмены.
В МКБ - 10 приводятся следующие общие критерии состояния отмены: должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз [наркотического] вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах; симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ. Следует удостовериться и в том, что данные симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.