- остановка кровотечения;
- инфузионная терапия;
- обеспечение газообмена;
- защита мозга.
При термотоксической травме:
- защита мозга;
- респираторная терапия;
- инфузионная терапия;
- детоксикация;
- обезболивание.
При воздействии механической, термической травмы; рудничных газов, и гипоксической среды:
- обезболивание;
- респираторная терапия;
- противошоковая терапия;
- инфузионная терапия;
- защита мозга.
Г.А.Можаев и др. подчеркивают, что эффективность медицинской помощи всегда была выше в тех наблюдениях, когда врачи РПГ располагали информацией о времени «изоляции» пострадавших, газовом составе воздуха и температуры среды, в которой находились пострадавшие. Не расшифровывая детально этой принципиально важной мысли, авторы приводят пример, когда при тяжелой термотоксической травме, когда период изоляции составил 1 час 9/ пораженного с ожогом пламенем взрыва площадью 29% I – III А Б степени дыхательных путей, ожоговом шоке тяжелой степени, отравлением окисью углерода и баротравмой удалось спасти. Не излагая деталей оказания догоспитальной помощи пораженным, подробно описанном в монографии «Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах» Киев, 1995, нашими коллегами из Донбасса, располагающими значительным опытом оказания догоспитальной помощи пораженным шахтерам подчеркнем, что опыт весьма полезен и для РПГ.
Значение периода изоляции в тяжести комбинированного поражения при взрыве метана и угольной пыли в шахте.
Специальных исследований по этому вопросу нам не известно. Известно лишь общее положение о том, что чем короче период изоляции, тем лучше результат лечения любой травмы или заболевания. Это справедливо и для комбинированных поражений при катастрофе в шахте. Но для организации спасения поражённых крайне важно знать, какой период изоляции позволяет обнаружить под землёй контингент поражённых, которых можно ещё застать живыми и попытаться спасти. По данным Г. А. Можаева и др.(1995), где описывают отдельные примеры спасения тяжелопоражённых, период изоляции после взрыва в шахте не превышает 3 часов. Такие же данные приводит А. Ф. Иваненко (1998).
В тоже время существует и противоположное мнение: при взрыве метана и угольной пыли в шахте живых не остаётся. Это мнение можно слышать от представителей администрации шахт, хотя в литературе таких указаний найти не удаётся.
В нашем распоряжении оказались данные о поражённых и жертвах при взрывах метана и угольной пыли в 3 шахтах Кузбасса, с известными при этих катастрофах периодами изоляции, в течение которых были извлечены из шахт все – живые и погибшие. Схематически эти данные отражены на рис.1(АБВ)
Период изоляции, при взрыве в шахте «Краснокаменская» рис.(1А), составил 1 час. Все 8 поражённых (100%) остались живыми. По тяжести 2 – тяжелопоражённых, 2 – средней тяжести и 4 – легкопоражённые(соответственно – 26, 26 и 37%).
Период изоляции при взрыве в ш. «Зыряновская» длился от 1 до 168 часов. В течение первых 3 часов из 74 поражённых (рис.1В) живыми вышли из шахты 7 (9,3%) человек – легкопоражённых. За 168 часов поиска остальные 67 (90,7%) шахтёров извлечены погибшими.
При этом,(согласно данным аутопсии) 35 человек, 51% погибли сразу после взрыва. У них была травма, не совместимая с жизнью (ожоги 4 ст. практически тотальные с отрывами частей тела). На поиск остальных 32 (49,9%) шахтёров, у которых не было найдено травм, не совместимых с жизнью, но которых спасатели извлекли мёртвыми, было затрачено от 3 до 168 часов. Поэтому, возможно, если бы период изоляции у этих поражённых удалось бы сократить до 3 часов, а не до 168, то часть из них можно было бы застать ещё живыми и вероятно – спасти. Поиск этой группы (без признаков, не совместимых с жизнью) видимо требует усовершенствования с целью сокращения периода изоляции. Возможно это помощь обученных животных. Наиболее реальным способом усовершенствования быстрого обнаружения поражённых в шахте нам представляется необходимость снабдить каждого шахтёра сигнальным датчиком местонахождения его в шахте. Иначе поиск поражённых идёт вслепую, что несомненно не способствует сокращению периода изоляции.
Подводя итог, можно с большой вероятностью заключить, что главным условием обнаружения максимального количества ещё не погибших после взрыва в шахте тяжелопоражённых является такая организация их поиска, при которой на обнаружение всех, находящихся под землёй, уйдёт не более 3 часов.
Временная замена системы «кровь – лёгкое» при комбинированных поражениях в результате взрыва метана и угольной пыли в шахте.
Приведённые данные показывают, что ведущей причиной гибели поражённых при взрыве в шахте является компонент острой гипоксии. Причём в 80% у поражённых фактически прекращается газопереносящая функция жизненно важной системы «кровь-лёгкое». Кровь, отравленная окисью углерода, как известно, не способна присоединять к гемоглобину кислород вследствие образования карбоксигемоглобина, связь с гемоглобином которого очень прочна. Более того, в условиях отравления угарным газом даже оксигемоглобин с трудом отдаёт кислород тканям /Аксельрод Ю. Л., 1977/. Лёгкое у поражённых также теряет функцию поглощения кислорода извне вследствие респираторного дистрессиндрома, вызванного его баротравмой.
Проблему временной замены поражённой системы «кровь-лёгкое» на догоспитальном этапе теоретически логично решать эффективной внелёгочной оксигенацией.
В эксперименте на модели «отравление окисью углерода-двусторонний открытый пневмоторакс», выполненном в Кемеровском центре медицины катастроф под руководством проф. А.Л.Кричевского обнаружено следующее. В периоде клинической смерти можно восстановить сердечные сокращения путем внутрисердечной инфузии оксигенированного перфторана после предварительного удаления из полости сердца животного отравленной крови.
Подобный эффект можно получить при внутрисердечной инфузии смеси донорской крови и оксигенированного перфторана в соотношении 1:1. Если вначале ввести внутрисердечно адреналин или вначале адреналин, а затем перфторан, получить восстановление сердечной деятельности либо не удастся, либо она восстанавливается кратковременно и неполноценно, несмотря на ИВЛ. Последующее внутрисердечное введение адреналина способствует нормализации электрической активности сердца. А параллельная ИВЛ позволяет сохранить сердечную деятельность период ИВЛ. Результаты этого эксперимента открывают путь к оптимизации объема догоспитальной помощи шахтерам с комбинированными поражениями при взрывах в шахтах, у которых поражена система «кровь-легкое». В этой группе пораженных (у которых чаще всего прогноз плохой) инфузия оксигенированного перфторана – кровезаменителя с газотранспортной функцией – в сочетании с частичной жидкостной вентиляцией пораженных легких перфтораном могут оказаться единственным источником кислорода, поступающего в организм как временный «протез» системы «кровь-легкое».
Практически это выглядит следующим образом. Пораженному, находящемуся в критическом состоянии или в периоде клинической смерти в дополнение к общепринятому объему догоспитальной помощи (например, по Г.А.Можаеву и др., 1995) проводится еще на догоспитальном этапе инфузия перфторана (методика изложена в инструкции). Если сердечная деятельность сохранена, то инфузия проводится по инструкции внутривенно. Если клиническая смерть – интубируется трахея, проводится ИВЛ после вливания в трахею 4-5 мл перфторана (частичная жидкостная вентиляция легких). Параллельно с этим при условии неэффективности закрытого массажа сердца пунктируется полость сердца в типичной для этого точке, отсасывается шприцом отравленная кровь, по возможности максимально. После этого внутрисердечно через ту же иглу вводим оксигенированный * или неоксигенированный размороженный согласно инструкции перфторан. По восстановлении сердечной деятельности, если есть аритмия или сокращения сердца неполноценные (блокада, признаки глубокой ишемии, не координированные сокращения и т.п.) внутрисердечно вводим 1,0-0,1 % адреналина. На этом фоне продолжаем ИВЛ и осуществляется перевозка тяжелопораженного в ближайшее реаниматологическое отделение.
Располагая на сегодняшний день наблюдениями за 4 тяжелопораженными шахтерами при взрывах в шахтах «Распадская» (1), «Красногорская» (1) и «Алардинская» (2), которым на догоспитальном этапе и ближайшие сутки после госпитализации в объеме помощи был включен перфторан можно констатировать, что всех удалось спасти.
Литература.
1. Можаев Г.А., Заболотный В.Н., Дьяконов В.П., Малыш И.Р. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах. Киев, «Здоровье», 1996, 285 с.
2. Галеев И.К., Кричевский А.Л. (гл. редактор) и др. Организация медицинской помощи тяжелопораженным шахтерам при взрывах и завалах в шахтах Кузбасса. Кемерово, 2003, 213 с.
3. Мясников А.А. Безопасность труда в угольных шахтах. М. Недра, 1992, 285 с.
4. Киселев Ю.П., Бикметов Р.С., Малышев Ю.Н. и др. Книга памяти шахтеров Кузбасса. 1945-2000. 5 томов.
* оксигенация перфторана проводится через иглу, проколотую через пробку флакона. Конец иглы не доходит до жидкости. Кислород подаем в течение 5-10 сек со скоростью 5-10 л/мин. Отток кислорода над поверхностью перфторана происходит через вторую иглу, расположенную также как первая.