Методические рекомендации для студентов
к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии
с секционным курсом и курсами патологии и морфологии
ВолГМУ.
III курс лечебный факультеты.
Тема: Общее учение об опухолях. Опухоли из эпителия.
1. Цель: Рассмотреть основные факторы риска развития опухолей. Рассмотреть Номенклатуру и классификации опухолей. Изучить разновидности доброкачественных и злокачественных опухолей из эпителия, их морфологические и клинические признаки, значимость для организма.
2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия.
1. Термины, используемые по теме «Общее учение об опухолях. Опухоли из эпителия» в курсе патологической анатомии, и основные объекты, изучаемые патологоанатомом, методы патологоанатомического исследования.
2. Понятие об основных факторах риска развития опухолей.
3. Номенклатура и классификации опухолей.
4. Сущность и основные закономерности опухолевого роста, его морфологические признаки, повреждения клеток и тканей, патогенез, морфогенез опухолей.
5. Характерные морфологические отличия доброкачественных от злокачественных опухолей.
6. Характерные морфологические отличия опухолей из эпителиальной ткани, принципы дифференциальной морфологической диагностики.
Блок информации по теме:
Опухоль (новообразование, тумор, неоплазма, бластома) — это патологический процесс или субстрат, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.
Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификация подразделяет все новообразования на два важнейших класса: доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли:
• растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани;
• как правило, четко ограничены и могут иметь фиброзную капсулу;
• в полых и трубчатых органах характеризуются экзофитным типом роста (растут в просвет);
• почти всегда растут медленно;
• не дают метастазов;
• обладают тканевым атипизмом, но не имеют атипии и полиморфизма клеток опухолевой паренхимы;
• характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы.
Злокачественные опухоли:
• обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением;
• в полых и трубчатых органах характеризуются эндофитным типом роста (растут в толщу стенки органа);
• почти всегда растут быстро;
• часто дают метастазы;
• обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы (отличиями этих клеток от нормальных аналогов и отличиями между собой по расположению, величине, форме и степени окраски);
• часто характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием зон некроза.
Весьма важными в клиническом и прогностическом отношении являются гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы, а также классификация по стадии инвазии. По уровню гистологической дифференцировки выделяют:
• высокодифференцированные опухоли (степень G,) обладают паренхимой, которая по строению и функции ближе всего к своему нормальному аналогу. Клеточный атипизм и полиморфизм в них, как правило, выражены слабо. Склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня;
• умереннодифференцированные опухоли (степень G2). Указанные показатели выражены сильнее, степень злокачественности выше;
• низкодифференцированные опухоли (степень G3). Признаки, перечисленные выше, выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях.
Для обозначения стадий инвазии чаще всего пользуются классификацией, отражающей стадии прорастания и распространения опухоли и получившей название системы TNM. Буквой Т (tumor) обозначают протяженность местной инвазии в зоне основного опухолевого узла, буквой N (nodes) — вовлечение в метастатический процесс региональных лимфатических узлов, буквой М (metastases) — наличие дистантных гематогенных метастазов. Индексация символа Т, означающая ту или иную стадию (уровень) внутриорганной инвазии первичного опухолевого узла, имеет отличия, специфичные для разных органов. Однако укажем на некоторые общие принципы:
• ТХ — опухоль не обнаруживается;
• ТО — инвазивного процесса нет, но может быть доброкачественная опухоль;
• TIS — внутриэпителиальная форма рака — карциномы in situ (рака "на месте"), возникающего в толще эпителия без прорастания через базальную мембрану, т. е. без главного признака злокачественности — инвазии;
• Т1 — опухолевая инвазия в толщу слизистой оболочки и подслизистого слоя трубчатых и полых органов;
• Т2—3 — инвазия в/через мышечные слои;
• Т4 — прорастание сквозь стенку органа.
Несколько иная индексация принята в отношении букв N и М:
• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• N1, N2 или N3 — один, два или три лимфогенных метастаза (или же: поражены первый, второй или третий уровни регионарных коллекторов);
• МО — нет гематогенных метастазов;
• М1(печ) или М2(лег) — один метастаз в печени или два в легких, а М1(печ),2(лег) — один метастаз в печени и два в легких одновременно.
Важнейшие клинико-патологические проявления опухолевого роста можно объединить в 4 группы: 1) местное действие; 2) нарушения гемостаза; 3) метастазы; 4) системные неметастатические воздействия.
Местное действие первичного опухолевого узла или процесса. И доброкачественные, и злокачественные новообразования могут приводить к сдавлению окружающих тканей и их атрофии, нарушению оттока жидкости. При экспансивном росте может происходить сдавление извне близлежащих протоков или каналов. Примерами могут служить атрофия головного мозга при затруднении оттока ликвора (гидроцефалия), вызванного опухолью головного мозга; атрофия почечной паренхимы (гидронефроз) в результате затруднения оттока мочи при опухоли предстательной железы; узуры тел позвонков от давления опухоли на костную ткань. Если новообразование растет экзофитно в трубчатом или полом органе, то оно может выступать в просвет и суживать его, приводя к задержке содержимого и вторичному инфицированию. При инвазивном росте деструктивные последствия способствуют развитию тех или иных функциональных расстройств, а также кровотечений. Последние у некоторых онкологических больных бывают многократными, что может сопровождаться возникновением железодефицитной анемии. В то же время кровоизлияния, происходящие внутри некоторых опухолей, например гипофиза или щитовидной железы, иногда приводят к заметному увеличению объема этих новообразований, которые до кровоизлияния росли медленно.
Нарушения гемостаза. Внутри некоторых опухолевых узлов кровоток может быть неустойчивым, эндотелий изменяется и подвержен повреждению. Более того, ряд новообразований освобождают в кровоток тромбопластины. Все это создает предпосылки для тромбоза. Тяжелая симптоматика наблюдается при мигрирующем тромбофлебите (политромбофлебите), когда множественные тромбы, возникающие в периферических венах, сочетаются с опухолью, например карциномой поджелудочной железы. У онкологических больных, как у подвергшихся хирургическим операциям, так и у перенесших такой тромбоз, создаются условия для тромбоэмболии, часто в системе легочной артерии. Эрозивно-деструктивный рост многих злокачественных новообразований в трубчатых и полых органах, реже сдавливающее экспансивное расширение доброкачественных узлов нередко приводят к некрозу и кровотечениям (мелена, гематурия). В развитии последних определенную роль играют не столько механические причины (хотя при доброкачественном процессе это бывает), сколько местное действие многочисленных факторов.
Метастазы. Выше отмечалось, что практически все злокачественные опухоли способны в том или ином объеме к метастазированию. Последнее может начаться уже тогда, когда первичный инвазивный опухолевый узел достигает диаметра 1 см и массы, примерно равной массе 109 клеток. Чем больших темпов роста и массы достигает первичный узел, тем выше вероятность метастазирования. Приблизительно 30 % впервые выявленных инвазивных злокачественных новообразований сопровождаются развитием метастазов, которые являются результатом либо эмболии опухолевыми клетками по лимфатическому или кровеносному руслу, либо обсеменения серозных полостей непосредственно из первичного узла. Воздействие метастазов выражается в многократном повторении (увеличении) эффекта, оказываемого первичным узлом. При карциномах первые метастазы появляются обычно в регионарных по отношению к пораженному органу лимфатических узлах, затем развиваются дистантные лимфогенные и, наконец, гематогенные метастазы в печени, легких, костном и головном мозге и т. д. Кроме молекулярных стимулов и механизмов, на анатомическую локализацию метастазов при карциномах и саркомах влияют те или иные варианты строения дренажной сети лимфы и крови.
Карциномы органов, богатых лимфатическими сосудами (молочная железа, кишечник и др.), метастазируют в первую очередь лимфогенно, а органов, имеющих мало таких сосудов (печень, почки), — сразу же гематогенно. Рак легкого, обладающий развитой лимфатической сетью, распространяется вначале по лимфатическим, затем по кровеносным путям. Саркомы возникают, как правило, в органах, бедных лимфатическими сосудами (кости, мышцы и др.), и поэтому метастазируют сразу гематогенно, однако при локализации в матке с обширной лимфатической сетью они могут сначала распространяться через эту сеть.