Системные неметастатические воздействия. К ним можно отнести железодефицитную анемию, анорексию (отсутствие аппетита), приводящую к снижению массы тела и витаминной недостаточности, а также общую малоподвижность, способствующую потере Са2+ костями, раковую кахексию и ряд паранеопластических синдромов (гиперкальциемия, эндокринопатии и др.).
Раковая кахексия (так называемая общая атрофия) проявляется снижением массы тела, возникающим при утрате жира из жировых депо и катаболизме мышечных белков. Макроскопически при кахексии отмечается резкое похудание. Кожа становится сухой и дряблой. Жировые депо, т. е. места естественных отложений расходного (лабильного или обменного) жира под кожей, за брюшиной, под эпикардом и в костном мозге, практически отсутствуют. Мышцы атрофичны. Размер и масса внутренних органов, в частности сердца, заметно снижены. Из-за уменьшения сердца коронарные артерии, сохраняющие естественную длину, приобретают извитой ход. Отмечают расстройства пигментного обмена: слабовыраженный меланоз (окраска меланином) кожи, приобретающей сероватый оттенок, буроватая окраска липохромом остатков жира в жировых депо и бурый цвет атрофированной сердечной мышцы (бурая атрофия миокарда), а также печени и поперечнополосатых мышц вследствие накопления липофусцина. Микроскопически в сохранившейся жировой клетчатке выявляется пигмент липохром, в цитоплазме кардиомиоцитов, гепатоцитов и поперечнополосатых мышечных клеток — липофусцин; возможно ослизнение костной и хрящевой ткани.
Примерно у 10 % онкологических больных возникают паранеопластические синдромы. Наиболее частым является синдром гиперкальциемии — симптоматическое повышение концентрации Са2+ в крови. При злокачественном росте два системных процесса бывают вовлечены в гиперкальциемию: остеолиз, вызванный метастатическим, реже первичным поражением кости (например, при миеломе), чаще выработкой какой-либо некостной опухолью гуморальных субстанций, приводящих к поступлению Са2+ в кровь.
К паранеопластическим синдромам относят также эндокринопатии, например синдром Кушинга с артериальной гипертензией, остеопорозом (разрежением костной ткани) и т. д. Опухоли, развивающиеся в органах эндокринной системы, тоже могут проявлять системную гормональную активность. Причем последняя даже больше свойственна доброкачественным новообразованиям, клетки которых имеют почти нормальную (высокую) степень дифференцировки и сохраняют свою функцию.
Доброкачественные опухоли из эпителия. Папилломы, развивающиеся из покровного эпителия, возникают на коже, в выстилке мочевых и дыхательных путей, полости рта, пищевода, влагалища. Макроскопически они представляют собой ворсинчатую или сосочковую, обычно подвижную опухоль, растущую на широком основании или тонкой ножке. Микроскопически для папиллом характерна триада признаков, отражающих тканевый атипизм:
— сосочковое строение (в каждом сосочке имеется стромальный фиброваскулярный стержень, покрытый опухолевой паренхимой, т. е. гиперплазированным эпителием);
— избыточная функция эпителия ворсин (например, гиперкератоз в папилломах кожи);
— погружной экспансивный рост эпителия в основании опухоли (например, акантоз в папилломах кожи).
Аденомы развиваются из железистого эпителия и возникают в тех трубчатых и полых органах, слизистая оболочка которых содержит множество мелких желез, а также в органах, паренхима которых целиком построена из эпителия (печень, почки, различные железистые органы). В зависимости от конфигурации и размеров концевых железистых трубок, составляющих паренхиму новообразования и подверженных тканевому атипизму, различают трабекулярную, тубулярную, альвеолярную, кистозную (цистаденому) аденомы. При локализации и экзофитном росте, например в толстой кишке, такие опухоли называют железистыми полипами. В некоторых органах, например в молочной железе, встречаются варианты аденом с хорошо развитой стромой — фиброаденомы.
Макроскопически трабекулярная, тубулярная и альвеолярная аденомы представляют собой хорошо ограниченные, округлые узлы умеренной плотности. На разрезе альвеолярная аденома нередко имеет мелкоячеистую структуру; цистаденома — тонкостенная киста, которая часто бывает заполнена полупрозрачной жидкостью и может иметь сосочки на внутренней поверхности (сосочковая цистаденома). Железистый полип пищеварительной трубки имеет вид экзофитной пальцевидной или ворсинчатой опухоли, растущей на ножке либо широком основании, а фиброаденома — плотный, округлый, подвижный, хорошо ограниченный узел, серовато-белого цвета на разрезе.
Микроскопически при трабекулярной, тубулярной и альвеолярной аденомах паренхима опухоли представлена сильно измененными железистыми структурами, принимающими вид соответственно трабекул, вытянутых трубок и мелких мешочков. Цистаденома имеет одну или несколько кистозно растянутых концевых желез, в просвет которых вдаются эпителиальные сосочки. Железистый (аденоматозный) полип ворсинчатого строения отличается от папилломы и тем, что ворсины "одеты" эпителием железистого типа (часто с бокаловидными клетками), а также наличием в стромальных стержнях ворсин многочисленных железистых комплексов. В фиброаденоме строма значительно преобладает над железистой паренхимой, формирующей различные по форме структуры.
В паренхиме папиллом и аденом, как и в эпителии, не пораженном опухолью, могут обнаруживаться участки дисплазии. Это варьирующие по степени выраженности внутриэпителиальные нарушения дифференцировки, не достигающие уровня озлокачествления (малигнизации). При слабовыраженной дисплазии эпителиальные клетки начинают терять свою нормальную ориентацию в архитектонике покровного или железистого комплекса. Намечаются признаки клеточного атипизма и полиморфизма, часто бывает гиперплазия этих клеток. В многослойных эпителиях все эти процессы начинаются в ба-зальных отделах и сопровождаются исчезновением границы между указанными отделами и промежуточной зоной. В однослойных эпителиях желез, например в слизистой оболочке пищеварительного тракта, часто имеются элонгация (удлинение) ядер клеток и очаговая гиперплазия последних, приводящая к многорядно-многослойному строению эпителия в таких очагах. При сильно выраженной дисплазии отмеченные изменения выражены больше и могут приближаться к уровню карциномы in situ. Многослойный эпителий может терять зональное строение и приобретать "анархию архитектоники". Клетки, типичные для базального слоя, встречаются в более поверхностных слоях эпителия. Фигуры митозов отмечаются в промежуточных и даже поверхностных слоях. В железистых структурах аденом по мере прогрессирования дисплазии происходит разрастание желез, в которых наряду с увеличивающимся клеточным атипизмом и полиморфизмом прогрессирует стратификация, т. е. превращение эпителия в многорядно-многослойный пласт.
Злокачественные опухоли из эпителия (карциномы, рак).
Существуют различные классификации и системы обозначения карцином:
• по (органному) типу эпителия, из которого они возникают (почечно-клеточный рак, гепатоцеллюлярный рак, переходно-клеточный рак);
• по типу дифферона, давшего начало опухолевой паренхиме (В- или С-клеточная карцинома щитовидной железы; G- или D-клеточный рак поджелудочной железы);
• по гистологическому строению и степени развития паренхимы, независимо от тканевого источника.
Чаще всего используется последний принцип. При этом различают плоскоклеточный рак, аденокарциному, солидный рак, скирр и анапластическую карциному.
Плоскоклеточный рак развивается в органах, в которых в норме есть многослойный плоский эпителий (влагалищная порция шейки матки, кожа, пищевод и др.); возможна метаплазия (бронхи, мочевой пузырь).
Микроскопически при высокой степени дифференцировки (эпидермоидный рак) в пластах раковой паренхимы клеточный атипизм и полиморфизм выражены незначительно. Во многих из них прослеживается определенная зональность строения, напоминающая базальный, шиповатый и зернистый слои эпидермиса. В центре некоторых раковых пластов встречаются гомогенные и/или слоистые эозинофильные массы кератогиалина ("жемчужины"). При низкой степени дифференцировки уровень клеточного атипизма и полиморфизма высок, зональное строение раковых пластов почти не встречается, мелкие "жемчужины" чаще отсутствуют.
Аденокарцинома (железистый рак) возникает в органах, в которых в норме есть железистый эпителий (предстательная железа, толстая кишка, желудок, молочная железа и др.); возможна метаплазия (органы мочевыводящего тракта).
Микроскопически при высокой степени дифференцировки раковый эпителий формирует инвазивные железистые структуры, в которых многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги (например, каемчатые энтероциты, бокаловидные клетки в аденокарциноме толстой кишки). В просвете таких железистых структур может находиться соответствующий секрет. При низкой степени дифференцировки железистые комплексы могут выглядеть по-разному. Если секреция слизи в них не выражена, то обычно увеличиваются не размеры, а число этих комплексов. Уровень клеточного атипизма и полиморфизма эпителиоцитов высок. В других случаях железистые структуры могут значительно расширяться и переполняться слизью ("озера слизи"). Такую форму называют слизистым, или коллоидным, раком. Нередко по соседству с "озерами слизи" встречаются перстневидные клетки, заполненные вакуолями слизи, с ядром, оттесненным к плазмолемме. Есть вариант низко-дифференцированной аденокарциномы, в которой "озера слизи" отсутствуют, но указанных клеток много. Его называют перстневидно-клеточным раком.