Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и интенсивная терапия» мз и амн украины 22 ноября 2002 г., протокол №3. Председатель проблемной комиссии проф. В (стр. 1 из 4)
Министерство здравоохранения Украины
Академия медицинских наук Украины
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана
– одна из гемотрансфузионных альтернатив
Л.В. Усенко, С.В. Болтянский
Днепропетровск
2003
УДК 616-089.5: 612.116-072.5:615.375: 546.16
Организация разработчик:
Днепропетровская государственная медицинская академия
Авторы:
Усенко Л.В., Болтянский С.В.
Рецензент:
проф. Л.П. Чепкий, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца
Председатель экспертной комиссии ДГМА: проф. А.Л. Дроздов
Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и интенсивная терапия» МЗ и АМН Украины 22 ноября 2002 г., протокол №3.
Председатель проблемной комиссии проф. В.В. Суслов
Секретарь проблемной комиссии В.А. Солодовников
В методических рекомендациях представлен современный взгляд на гемотрансфузионную терапию и связанные с нею опасности и осложнения, изложены имеющиеся гемотрансфузионные альтернативы, дано обоснование для применения при оперативных вмешательствах у пожилых больных одной из них – продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ) с использованием перфторана как компонента восполнения предварительно резервированной аутокрови. Приведена технология её проведения, показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения.
Подтвержден наш взгляд на перфторан как на препарат не только с газотранспортной функцией, но и обладающий протекторным действием на центральную нервную систему, заметно улучшая психо-физиологические характеристики у наблюдаемых больных пожилого возраста в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Данные методические рекомендации предназначены для врачей анестезиологов и хирургов различного профиля, могут быть полезны врачам-интернам и студентам старших курсов высших медицинских учебных заведений.
СОДЕРЖАНИЕ
Современный взгляд на гемотрансфузию с использованием препаратов донорской крови. 6
Гемотрансфузионные альтернативы.. 9
Острая нормоволемическая гемодилюция. 10
Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция. 11
Обоснование целесообразности использования перфторана. 11
Эффективность ПОНГ при абдоминальных оперативных вмешательствах у больных пожилого возраста. 13
Побочные эффекты и осложнения. 17
«...перфторуглероды нового поколения помогут в расширении границ безопасности для пациентов с острой анемией. Увеличенная гемодилюция с помощью искусственных носителей кислорода может стать очень распространенной в то время, как консервированная кровь для хирургического
пациента может стать пережитком прошлого».
А. Шандер*
Введение
В условиях роста, количества и объема оперативных вмешательств у лиц пожилого возраста на фоне резкого снижения количества имеющейся в наличии донорской крови (количество сданной крови в Украине в 1999 году составило лишь 54,8% от норматива ВОЗ), значительной опасности развития осложнений как технического, так и инфекционного характера, все более частого отказа пациентов от применения в процессе их лечения препаратов донорской крови, что регламентировано «Европейской конвенцией по правам человека и биоэтике» (1997), Законом Украины «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (1992), все более актуальным становится вопрос о разработке и внедрении гемотрансфузионных альтернатив, особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией, у которых потеря даже небольшого количества крови способна вызвать катастрофические последствия [1, 2, 4].
Всё большее внимание в плане предотвращения или снижения кровопотери и сокращения гемотрансфузий является метод предоперационной нормоволемической гемодилюции [5, 6, 7].
Предлагаемый нами вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана как компонента восполнения объема предварительно резервированной аутокрови является одной из гемотрансфузионных альтернатив и отвечает ее трем основным критериям: он прост, эффективен, безопасен и, кроме того, оправдан фармако-экономически [8].
Современный взгляд на гемотрансфузию с использованием препаратов донорской крови
На современном этапе гемотрансфузиология отвечает пяти основным принципам:
1. Полный отказ от трансфузии цельной крови и использование гемокомпонентной терапии как более эффективной и более безопасной. В „Інструкції із застосування компонентів крові" (Приказ МЗ Украины
№164 от 05.07.99), подчеркивается, что использование цельной донорской крови недопустимо.
2. Компоненты донорской крови вводятся только с целью компенсации
дефицита конкретных клеточных и плазменных элементов крови.
3. Переливание компонентов и препаратов крови осуществляется только
по абсолютным показаниям и только в случаях, когда исчерпаны возможности альтернативного лечения.
4. Консервированная кровь во флаконах или контейнерах не идентична
крови, циркулирующей в сосудистом русле.
5. Трансфузия компонентов и препаратов донорской крови возможна
только с согласия больного.
Несмотря на применение современных принципов, гемотрансфузия с использованием препаратов донорской крови является одной из основных проблем трансфузиологии, как части медицины критических состояний, что связано с риском неблагоприятных последствий, среди которых можно выделить четыре категории, с соответствующими четырьмя до конца не решенными задачами.
Категориями гемотрансфузионного риска являются:
– иммунологическая несовместимость – возможность развития несовместимости по системе АВО, системе резус (CcDEe), системам Келл, Даффи, Кидд с развитием осложнений в виде гемотрансфузионного шока, смертельной гемолитической реакции, органной недостаточности различной степени выраженности;
– риск, связанный с инфекционными заболеваниями – возможность инфицирования пациента бактериальными (патогенными и условно патогенными) микроорганизмами (риск заражения 1:25000, Великобритания, 1995 год), вирусами (риск заражения HIV - 1:320000, HCV - 1:100000, HBV -1:40000, Великобритания, 1995 год), белковыми прионами (болезнь Крейцфельда-Якоба), паразитарными заболеваниями (малярия), как находящимися в крови донора, так и попавшими в кровь в момент забора, приготовления её препаратов, хранения или переливания [9, 10];
– риск иммуномодуляции – иммуносупрессия, вызванная трансфузией донорской крови (по данным Родчерского отделения трансфузиологии и банка крови до 50000 населения США ежегодно погибает от воздействия донорской крови на иммунную систему реципиента) [11].
– риск, связанный с техническими погрешностями – возможность ошибочного определения объема необходимой донорской крови и её компонентов, риск воздушной эмболии и эмболии микроагрегантами и нарушения электролитного состава реципиента вследствие массивной трансфузии донорской крови или применения последней длительных сроков хранения.
В целом осложнения, связанные с трансфузией донорской крови можно представить в виде следующей схемы (рис.1).
Рис. 1. Осложнения гемотрансфузионной терапии.
Важно подчеркнуть опасность гемотрансмиссивных инфекций, вызванных донорскими лейкоцитами при переливании компонентов донорской крови без соответствующего фильтра:
Аллоиммунизация: – отторжение органов и тканей;
– рефрактерность к тромбоцитам
Трансмиссия патогенов: – цитомегаловирус;
– герпес Zoster и др.
Иммуносупрессия: – послеоперационные инфекции;
– реактивация латентных вирусов;
– рецидивы опухолей [12].
Исходя из вышеизложенного основными задачами в гемотрансфузиологии в настоящее время следует считать:
1. Определение толерантности реципиента к анемии в зависимости от возраста, исходного преморбидного фона, наличия сопутствующих заболеваний, компенсация которых может быть лимитирована эффективностью кислородного режима тканей.
2. Оптимизации методов хранения препаратов донорской крови (эритроциты теряют до 96% 2,3-дифосфоглицерата, что сопровождается повышением сродства гемоглобина к кислороду и смещением кривой диссоциации влево), в результате чего применение данных препаратов не только не приводит первоначально к увеличению реальной доставки и потребления кислорода, но и за счет связывания оксида азота может ухудшать кислородный режим ткани.
3. Создание общедоступных и простых методов определения реального кислородного режима тканей, позволяющих определить целесообразность и объем применения препаратов донорской крови.
4. Создание общедоступных, быстрых и достоверных способов оценки объема и скорости кровопотери.
Учитывая существующий риск осложнений при применении препаратов донорской крови, наличие ряда нерешенных задач, а также возможный отказ пациента от применения для его лечения препаратов донорской крови, актуальной проблемой является применение технологий, направленных на максимальное сохранение собственной крови больного с одновременной оптимизацией функционирования системы транспорта и распределения газов крови.
Гемотрансфузионные альтернативы
Под гемотрансфузионными альтернативами следует понимать использование комплексного подхода к реализации методов сбережения крови пациента, включающих в себя анестезиологические, хирургические и терапевтические компоненты как самостоятельно, так и в различном сочетании между собой, учитывая потребность каждого пациента и возможности клиники, в которой находится пациент в данный момент времени [13, 14].