В основе формирования гемотрансфузионных альтернатив лежит три принципа:

1. Определение переносимости (толерантности) анемии у конкретного
больного с определенной основной и сопутствующей патологией и определенной периоперационной кровопотерей.

2. Предоперационная оптимизация эритромассы больного.

3. Сокращение кровопотери или возврат излившейся крови.

В современных условиях существуют следующие гемотрансфузионные альтернативы:

– оптимизация эритропоэза (эритропоэтин 600 ЕД/кг 1 раз в неделю 2-3 раза);

– аутологичное донорство и реинфузия крови, излившейся в ходе оперативного вмешательства или после него;

– острая нормоволемическая гемодилюция;

– новые коагуляционные методики (гемостатический скальпель,
γ-радиохирургический нож, аргонолучевой коагулятор);

– адекватное анестезиологическое обеспечение;

– высокая хирургическая техника, распределение сложных операций на несколько этапов;

– трансфузионные альтернативные кровезаменители;

– операционное положение;

– микротесты биохимические;

– поддержание нормальной температуры (подогрев инфузионных растворов, t° воздуха в операционной > 27°С, согревание в послеоперационном периоде);

– толерантность к гипоксии.

Необходимость применения любой из вышеперечисленных методик или их различных сочетаний определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, срочности и объема оперативного вмешательства, объема периоперационной кровопотери, наличия и выраженности сопутствующей патологии, возможностей и опыта клинки, а также согласия пациента на применение данных технологий [15, 16].

Острая нормоволемическая гемодилюция

Одним из наиболее эффективных, доступных и наименее затратных методов защиты больного от кровопотери является острая нормоволемическая гемодилюция, при которой часть объема циркулирующей крови замещают кровезаменителями, и операцию начинают при минимально возможном для данного больного уровне гематокрита. Предварительно резервированную аутокровь возвращают пациенту после хирургического гемостаза. Кровь собирают в стандартные пакеты, содержащие антикоагулянт. Применяя данную методику, удаётся обеспечить максимальное сбережение собственной крови больного, реализовать необходимые скорости биологических реакций путём оптимизации кислородотранспортной и газораспределительной функции аутокрови больного, снизить потребность в переливании крови на 18-100%, уменьшить количество периоперационных осложнений [17].

Существуют два основных методологических подхода к расчёту объёма предварительно резервируемой аутокрови больного [18]:

Первый основан на достижении минимально допустимого для данного больного безопасного уровня гематокрита и гемоглобина и рассчитывается по формуле:

Второй основан на резервировании безопасного для больного (15%) объёма циркулирующей крови.

Для восполнения внутрисосудистого объёма, процесс резервирования аутокрови необходимо рассматривать как кровопотерю среднюю по объёму и острую по быстроте развития, с соответствующим трансфузионным замещением в 200% к объёму резервированной аутокрови и компонентным соотношением – коллоиды : кристаллоиды = 1:1. Предпочтение из коллоидных растворов следует отдавать препаратам гидроксиэтилкрохмала (стабизол, рефортан).

Вышеуказанная методика высокоэффективна и легко применима у большинства больных с периоперационной кровопотерей до 30%. Однако у больных пожилого возраста система транспорта и распределения газов крови функционирует в режиме экономной адаптации, обеспечивающей возможности физиологической регенерации и её напряжение не всегда позволяет реализовать достаточную скорость протекания биологических процессов для репаративной регенерации, вследствие чего применение данной методики может привести к срыву адаптационного функционирования органов и систем с исходно лимитированной доставкой кислорода [19].

В качестве альтернативы традиционной острой нормоволемической гемодилюции предлагается методика продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ), которая адаптирована нами к возможности применения в том числе у лиц пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [20].

Продвинутая острая
нормоволемическая гемодилюция

Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция – это комбинация острой нормоволемической гемодилюции, проводимой непосредственно перед оперативным вмешательством и, использование искусственных носителей кислорода как во время проведения последней, так и в ходе оперативного вмешательства.

Обоснование целесообразности использования перфторана

Перфторан – кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий полифункциональным действием: увеличивает кислородно-транспортную функцию крови, улучшает при этом газообмен и метаболизм на уровне тканей, обладает реологическим, сорбционным, противоотечным, кардио- и нейропротекторным действием, оказывает иммунотропное и противоаритмическое действие.

Основой газотранспортных свойств перфторана являются два его компонента: перфтордекалин и перфторметилциклогексилпиперидин.

Газотранспортная функция перфторана обусловлена скоростью реакции растворения и выделения им кислорода. Так, у гемоглобина эта реакция при стандартных условиях протекает за 200-250 мсек, у перфторана – за 14-26 мсек [21]. Циркулирующий в крови перфторан обеспечивает более полную экстракцию кислорода из гемоглобина эритроцитов, ускоряет диффузию кислорода в ткани и увеличивает относительную часть его потребления. В циркуляции создается многопространственная цепь из частичек перфторана, которые соприкасаясь друг с другом, увеличивают проводимость кислорода и притока его от эритроцитов в ткани. Частички перфторана при движении в кровотоке способны создавать в динамике одновременно колоссальное количество каналов – цепей между эритроцитами и стенкой сосудов, что позволяет рассматривать эмульсию перфторана в потоке крови как двухканальный усилитель потока газов. Увеличение скорости оксигенации дезоксигенации эритроцитов в присутствии перфторана подтверждено экспериментально [22].

Кроме того, перфторан накапливается в эндотелии сосудов и ускоряет транспорт кислорода через этот диффузионный барьер. Он способствует также вымыванию углекислоты из тканей. И хотя роль перфторана в доставке кислорода в сравнении с эритроцитами невелика, однако в условиях ишемии, когда часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроцитов в связи со спазмом и отёком, уменьшением деформированности их мембраны, субмикронные частицы эмульсии перфторана, которые в 50-70 раз меньше эритроцитов, глубоко проникают в гипоксические ткани, обеспечивая хорошую оксигенацию любых участков тканей.

При использовании перфторана определяется в 3 раза меньшее количество необратимых и гемолизированных эритроцитов по сравнению с полиглюкином, что свидетельствует о его стабилизирующем влиянии на мембрану эритроциты.

Вышеуказанные эффекты перфторана особенно ценны у больных пожилого возраста, у которых в связи с возрастными особенностями и наличием сопутствующей патологии отмечается не только ослабление процессов эритроцитопоэза, но и развиваются изменения структурно-морфологических и геометрических характеристик эритроцитов. Это делает целесообразным использование у этой группы хирургических больных именно продвинутой острой нормоволемической гемодилюции.

Методика проведения ПОНГ

Нами предложен вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана (декларационный патент на изобретение №465 59А).

Перфторан является первым и единственным препаратом, введенным ВОЗ в международную анатомо-клинико-химическую классификацию (АТС) в рубрику «Кровезаменители и инфузионные среды» под № В05А АОЗ. Он допущен для клинического применения на всей территории Украины с 1999 года.

Методика проведения: перед оперативным вмешательством производится резервирование аутокрови больного в объеме 15% от объёма циркулирующей крови (10-12 мл/кг массы тела) с одновременным 200%-ным замещением резервированного объёма коллоидами (стабизол): кристаллоидами (р-р Рингера): перфтораном в соотношении 0,4:0,4:0,2 (рис.2). При этом проводится предварительная оксигенация размороженного перфторана путем барботажа 100% кислородом в потоке 3-4 л/мин в течение 10 минут.

Рис.2. Схема методики продвинутой острой нормоволемической гемодилюции
с использованием перфторана

Учитывая медленный темп введения (согласно инструкции по применению), инфузия перфторана, начатая в ходе предоперационной гемодилюции, продолжается в ходе оперативного вмешательства, поддерживая адекватную оксигенацию тканей, несмотря на продолжающееся в ходе оперативного вмешательства снижение уровня основного транспортировщика кислорода – гемоглобина. Предварительно резервированная аутокровь переливается больному после осуществления хирургического гемостаза, тем самым приводя к более высокому уровню гемоглобина и гематокрита, а следовательно, и более адекватной оксигенации тканей в послеоперационном периоде.