Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров, психотерапевтов, неврологов и психиатров. Удк (стр. 4 из 7)

-выраженные и стойкие вегетативно-висцеральные проявления со стороны пораженного органа или системы

-подтвержденная параклиническими исследованиями их органическая измененность

-продолжительность течения (годы) - частые (сезонные) обострения или декомпенсации - терапевтически достигнутые состояния компенсации или улучшения

Психосоматические реакции чаще встречаются в младшем возрастном периоде- до 10 лет; психосоматические состояния - в школьном и подростковом возрастах, начиная с 7 лет;а психосоматические заболевания - после 10-летнего возраста (в среднем и старшем подростковых периодах).

Принципы психосоматической терапии у детей и подростков.

Клинико-пснхологические (общие):

1.индивидуализации - терапия определенной болезни у определенного больного.

2.опосредованности - действие любого из средств лечения не свободно от аффектов опосредования, прежде всего психического. Лечение должно быть опосредовано установками ребенка, страхом перед лечением, установками родителей, врача, внешними характеристиками медикаментов и способами их введения.

3.отношений - любое лечение - это не воздействие врача на болезнь или больного, а процесс отношений врача и больного, причем мотивация отношений слишком часто неосознаваема.

4.среды - среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом.

5.гуманизма - терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности и ее развития.

Клинико-динамические:

1.системность (комплексность) терапии с обязательным участием врачей различного профиля (педиатра, психиатра, психотерапевта, детского невропатолога и но необходимости - других узких специалистов).

2.приоритетность лечения психиатром и психотерапевтом на различных этапах развития психосоматических расстройств, за исключением остро возникающих ургентных состояний, где эти специалисты наряду с педиатрами или реаниматологами должны проводить дополнительную терапию.

3.преемственность (этапностъ) терапевтических мероприятий, производимых специалистами различного профиля, исключающая неадекватное изменениетерапии и тем более резкую отмену психотропных препаратов.

Клинико-патогенетические:

1. обязательное использование антидепрессантов;

2. дифференциация антидепрессивной терапии на основе типологии, степени выраженности и генеза депрессивных нарушений;

3. проведение седативной терапии с учетом аффекта тревоги и локализации соматических расстройств;

4.использование психофармакотерапии, дегидратационных, рассасывающихсредств, вазопротекторов и корректоров поведения при церебрально-органической недостаточности и патологических чертах характера.

В лечении психосоматических расстройств у детей и подростков должна использоваться комплексная (патогенетическая и симптоматическая) терапия.

В связи с тем, что депрессия лежит в основе вегетососудистых расстройств, т.е. является основным фактором патогенеза и облигатным симптомо-комплексом психосоматических нарушений, ведущее место в лечении должны занимать антидепрессивные и/или другие лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия.

Следует помнить, что при лечении депрессивных нарушений при психосоматических расстройствах у детей и подростков необходимо учитывать качественные особенности клинической картины депрессии, т.е. этиологические варианты (астеническая, тревожная, тоскливая и смешанная - асгенотревожная и тревожно-тоскливая), а также качественные и количественные особенности патологических проявлений.

При всех видах депрессии на начальном этапе для получения выраженного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения препаратов растительного происхождения, обладающих антидепрессивным характером действия, реже - синтезированных антидепрессантов. Наряду с фитосредствами с антидепрессивным характером действия следует назначать препараты с седативным и тонизирующим действием (таблица № 1).

Таблица № 1

Возраст	Часть взрослой дозы
до 6 мес.	1/10
6 мес.-1 год	1/8
от 1до 2 лет.	1/7
от 2 до Злет	1/6
отЗдо 4лет	1/5
от 4 до 6 лет	1/4
от 6 до 8 лет	1/3
от 8 до 10 лет	1/2
от 10 до 14 лет	3/4
от 14 до 18 лет	1/2-1

Если дозы синтетических психотропных препаратов у детей и подростков определены, то дозировки большинства лекарственных средств растительного происхождения пока не установлены. Поэтому, для расчета их доз целесообразно пользоваться таблицей, предложенной Б.Н. Гажевым с соавторами (1995), в которой для каждой возрастной группы рекомендованы усредненные дозировки. Этой таблицей следует пользоваться при применении фитотерапии по рекомендации любых литературных источников, если не указаны возрастные дозы.

В качестве фитопрепаратов с антидепрессивным действием могут использоваться: вьюнок полевой (повилика), герань розовая, душица, ель, жасмин лекарственный, кориандр посевной, маралий корень, огуречная трава, шафран посевной и другие. К лекарственным растениям со стимулирующим и тонизирующим действием можно отнести: аир болотный, алое, базилик, гвоздичное дерево, грейпфрут, кизил, клевер (белый), можжевельник, мордовник, мускатный орех, овес посевной, одуванчик, розмарин, сандал, чайное дерево, фенхель и другие. Успокаивающее и седативное действие на ЦНС оказывают: горицвет (адонис) весенний, анис, апельсин, астра, багульник, береза белая, боярышник, чай луговой, вереск, гвоздика, герань луговая, перец водяной, дыня, мокрица, ноготки (календула), калина, иван-чай, кувшинка белая, кукуруза, зайцегуб (лагохилюс) опьяняющий, ладан, ландыш майский, салат посевной, лимон, морковь огородная, мята перечная, полевая, пион, полынь и другие.

С целью дегидратации целесообразно использовать такие фитопрепаты как: боярышник, вьюнок полевой, герань розовую (пеларгонию), душицу обыкновенную, огуречную траву, шафран посевной, овес, чабрец, терн, укроп, шиповник и другие.

Если фитотерапия оказалась недостаточно эффективной, после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении), следует переходить к антидепрессивным препаратам (2-ой этап) (таблица № 3) в сочетании с транквилизаторами (при выраженном тревожном компоненте депрессии) (таблица № 4) и ноотропами. Дополнительное введение нейролептиков (таблица ,№ 5) необходимо только в случаях выраженных патологических особенностей личности и эндогенного происхождения депрессивных расстройств и связанных с ними соматических нарушений.

Общие принципы назначения антидепрессивных препаратов при психосоматических расстройствах у детей:

-адекватность назначаемого антидеирессанта типологическому варианту депрессии;

-учет характера и особенностей психотропного действия применяемого антидепрессанта;

-использование антидепрессантов и их дозировок следует проводить с учетом степени выраженности депрессии;

-наращивание доз и отмена лечения антиденрессивными препаратами должны быть обусловлены характером депрессивных проявлений;

-выход на адекватную состоянию дозу антидепрессанта следует осуществлять постепенно в течение 10-15 дней, если речь идет об антидеирессантах с выраженным седативным эффектом; в течение 7 дней - со слабым седативным эффектом и быстро (в течение 2-3 дней) при использовании препаратов комбинированного (сбалансированного) действия - пиразидол, паксил. анафранил и другие;

-оптимальная доза должна достигаться ко дню начала антидепрессивного дей

ствия препарата;

-в конце лечения постепенно снижать дозу;

-необходимость комбинирования антидепрессантов с другими психотропными препаратами должна определяться генезом депрессивных расстройств

-широкое использование антидепрессантов растительного происхождения, которые в связи с малой дозировкой активных веществ наиболее адекватны в лечении психосоматических расстройств у детей.

Таблица №2

Схема лечения психосоматических расстройств у детей и подростков

Этапы. Длительность лечения	Варианты депрессии
	Астенический, тоскливый	Тревожный
1 этап (начальный)	Фитопрепараты
лительность назначения от 10-14 дней до 2-3 месяцев с недельными перерывами между ними	С антидеирессивным и стимулирующим действием 1. Фитоадаптагены: экстракт элеутрококка, левзеи, ро лионы, настойка лимонника, заманихи, женьшеня, масло ветивера и др.	С антидепрессивным и седативным (противотревожным) действием 1. Фитоседатики: настойка валерьяны, пустырника, пассифлоды, ново-пассит, отвары или настои корневиш синюхи лазурной, настои успокаивающих сборов
	Назначаются: в возрастных дозах (капля на год жизни), 2 раза в день -утром и в обед, за 30 минут до еды.	Назначаются: в возрастных дозах. 3 раза в лень - утром, днем и вечером, за 30 минут до еды.
	2. Фитоседатики Назначаются: в половинных возрастных дозах, 3 раза в день - утром, днем и вечером, за 30 минут до еды.	2. Фитоадаптагены: Назначаются: в половинных возрастных дозах,2 раза в день, за 30 минут до еды.
	3. Фитобиостимуляторы зверобой, чистотел, дягиль, девясил, лаванда-в настоях или отварах, настойка аралии (после 14 лет) t сапарал 0,05 в табл. (по 1 табл. 2 р. в день -утром и в обед, гслариум, деприм-300 в табл.	3. Фитобиостимуляторы
2 этап В случае недостаточной эффективности фитотерапии после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении)	Антидепрессанты (таблица № 3)
	Со слабым седативным дсйствием или стимулирующим без холинолитического.	С седатнвным характером-действия
	Транквилизаторы (таблица № 4)
	В основном дневного действия -мебикар, мезапам, седуксен (реланиум) и др.	Тазепам, нозенам, элениум, реланиум
	Ноотропы
	С выраженным активирующим действием: ноотропил (гшрацетам), пиридитол, сер-миои и др.	С седативным эффектом: панто-гам, глииин и др.
		Нейролептики (по показаниям)
3 этап	1.Психотерапия (ее начало возможно уже на 1-м или на 2-ом этапах. 2.ФТЛ. злектросонтерапия 5-10 Гц (постоянный ток с прямоугольными импульсами, при частоте импульсного тока 5-10 Гц, с увеличением в процессе лечения до 15-20 Гц. Продолжительность воздействия-20-40 минут, через день, 8-10 сеансов. Электофорез (вводится по глазо-затылочной методике с положительного полюса, при плотности тока 0,03 мА/см2),, в течение 15-20 минут, ежеднсвно,12-15 сеансов. 3. Водолечебные процедуры 4. Массаж

Таблица №З