При наличии элементов сыпи на кожных покровах следует обращать внимание на место их локализации, количество, цвет, размер, форму, консистенцию, наличие либо отсутствие четкого края, болезненности при пальпации.
2.2 Осмотр головы
Голова новорожденного ребенка может бать брахицефалической, долихоцефалической и, нередко, неправильной формы, что связано с изменением конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям. Окружность головы в норме составляет 34 – 37см у доношенного ребенка, что на 1 – 2см больше окружности грудной клетки. При отклонении окружности головы от средних величин можно думать о микро- и гидроцефалии. Измерение окружности головы в родильном доме повторно целесообразно проводить на 3-й день жизни, когда изменяется конфигурация и исчезает родовой отек. Данные окружности головы в норме у новорожденных в зависимости от срока гестации можно определить по перцентильным таблицам. В течение первого года жизни окружность головы увеличивается в среднем на 10 – 12 см (наиболее интенсивный рост происходит в первый триместр). Так, в первом полугодии жизни окружность головы увеличивается на 1,5 см ежемесячно, во втором – на 0,5см в месяц, с года до 5-ти лет прирост составляет 1см в год, а 5-ти до 15-ти лет – 0,6см в год.
Пальпация головы.
Родовый отек (родовая опухоль) встречается у большинства новорожденных при родах в головном предлежании и купируется самостоятельно в течение первых суток.
Кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние) ограничена размерами одной кости с формированием костного валика по периметру; при ее пальпации определяется флюктуация.
Изменения плотности костей черепа возможно при перенашивании (кости становятся чрезмерно плотными), при недонашивании (кости мягкие, податливые, как результат недостаточной минерализации). Локальные утолщения кости свода черепа (дизостозы) относят к дизонтогенезам; лакунарные дефекты костей свода черепа («окончатый череп») имеют неясный генез, однако не отрицается связь с дефектами питания матери во время беременности, внутриутробными инфекциями. Истончение костей свода черепа (чаще одной или обеих теменных) проявляется при надавливании в виде небольшой вмятины, которая вправляется самостоятельно (симптом «фетровой шляпы»). В обоих последних случаях минерализация, как правило, происходит в течение первого года жизни.
Переломы костей черепа могут быть вариантами родовой травмы. Множественные патологические переломы характерны для несовершенного остеогенеза.
Швы и роднички пальпируют осторожно. У здоровых детей они обычно находятся на уровне края костей, их образующих. Выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологии. Постоянное выбухание швов и родничков свидетельствует о повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, внутричерепные кровоизлияния, менингиты). Западение большого родничка возможно при эксикозе и, реже, при гнойных менингитах.
Размеры большого родничка индивидуальны и составляют 1 – 3 см между краями противоположных костей. Маленькие размеры или раннее закрытие большого родничка не могут привести к краниостенозу. Маленький родничок у большинства доношенных новорожденных закрыт. Широкие швы и наличие малого родничка у недоношенных является вариантом нормы, а у доношенных может быть при врожденном гипотиреозе, внутриутробной гипотрофии, гидроцефалии. Сагиттальный шов у доношенных чаще закрыт либо открыт не более чем на 1 -2 мм, остальные швы пальпируются на стыке костей. Боковые роднички открыты только у глубоко недоношенных либо являются признаком гидроцефалии.
2.3 Осмотр лица
Асимметрия лица может быть связана с аномалиями развития (гипоплазия одной половины лица), врожденным дакриостенозом, инфекцией, поражением черепных нервов. Врожденный дакриостеноз проявляется с момента рождения или с первых дней жизни. Этот процесс чаще односторонний: в медиальном углу глаза отмечают плотное образование размером с небольшую горошину. При присоединении инфекции кожа над ним приобретает ярко-красный оттенок. В плане лечения показано бужирование слезно-носового канала, закапывание бактерицидных препаратов. Закладывание антибактериальных мазей.
2.4 Осмотр глаз
Глаза у новорожденных ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, их диаметр 2 -3мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически возникает сходящееся косоглазие, при провокации возможен непостоянный горизонтальный нистагм. К концу первой – середине второй недели жизни ребенок может фиксировать взгляд и следить за исследователем (зрительно-слуховое сосредоточение). Конъюнктивы у младенца гладкие, блестящие, розовые; слезы обычно появляются к концу первого месяца жизни.
Перинатальные повреждения ЦНС могут сопровождаться патологической симптоматикой: птоз (опущение века), лагофтальм (невозможность полностью сомкнуть веки), стойкий (более 20 секунд) горизонтальный нистагм не только при провокации, но и в покое, ротаторный нистагм, вертикальный нистагм, расходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», симптом Грефе, симптом Белла (отхождение вверх глазного яблока), симптомы «остановившегося взора», «кукольных глаз», широко открытых глаз, плавающие движения глазных яблок и т.п.
Нарушение прозрачности оптических сред возможно при внутриутробных инфекциях и болезнях обмена; кровоизлияния в склеры свидетельствуют о родовом травматизме.
2.4.1 Оценка размеров зрачков
В норме зрачки равновеликие с живой реакцией на свет. Миоз (сужение зрачка) бывает симметричным и часто отмечается при гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) средней степени тяжести, либо односторонним, что свидетельствует о поражении «покрышки» мозга (при наличии атаксии, тремора, миоклоний). Мидриаз (расширение зрачка) также бывает симметричным (при ГИЭ легкой степени тяжести) либо односторонним (при расходящемся косоглазии, ассоциации с птозом на этой же стороне и гемипарезом на противоположной – свидетельствует о поражении среднего мозга (симптом Вебера)).
Триада Клода- Бернара – Горнера – опущение верхнего века (птоз), сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм) – возникает при поражении симпатического ствола на уровне VII шейного и I грудного сегментов спинного мозга и нередко сопровождает тяжелые акушерские параличи руки (Дюшена-Эрба). У новорожденных эта триада может формироваться постепенно, часто в первые дни жизни неонатологом отмечается лишь асимметрия глазных щелей.
Анизокория может свидетельствовать о кровоизлиянии в головной мозг и часто сочетается с нарушением реакции на свет.
Изменение формы зрачка.
Колобома радужки может быть наследственной (располагается атипично в нижней части радужной оболочки, имеет доминантный тип наследования) и как следствие внутриутробной инфекции (ВУИ) (токсоплазмоз). Синдром Аргайла Робертсона – деформация зрачков, анизокория, миоз – встречается при врожденном сифилисе. Ириты, иридоциклиты могут быть признаком ряда перинатальных инфекций.
2.4.2 Изменения конъюнктивы
Конъюнктивиты (в клинике доминируют покраснение конъюнктивы, наличие серозного либо гнойного отделяемого из глаз) могут быть как следствием дефекта ухода, так и проявлением инфекции, в том числе и внутриутробной (в частности, хламидийной), что требует срочного бактериологического исследования гнойного отделяемого. В запущенных случаях возможно появление кровянистого отделяемого за счет изъязвления роговой оболочки.
2.5 Периферические лимфоузлы у здорового доношенного ребенка при рождении не пальпируются, а их выявление в течение первого месяца жизни может быть признаком ВУИ.
У детей более старшего возраста при пальпации периферических лимфатических узлов (затылочные, заднее- и переднешейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные) следует учитывать следующие их характеристики: локализация, размеры, количество, подвижность при пальпации, спаянность узлов между собой, эластичность, плотность, болезненность, температура кожи в месте пальпируемых узлов, внешний вид кожи в проекции узлов.
2.6 Осмотр слизистой оболочки полости рта
Окраска слизистой полости рта в норме ярко-розовая, вдоль челюстных отростков образует складку. На слизистой твердого неба вдоль медиальной линии у 85% новорожденных можно увидеть желтоватые точки (гранулы Эпштейна), которые исчезают спонтанно в течение первого месяца. Следует обращать внимание на состояние уздечек (языка, нижней и верхней челюстей). Иногда короткая уздечка языка затрудняет сосание. Наличие молочницы (кандидоз слизистых) проявляется в виде беловатого налета и возникает при дефектах ухода, нерациональной антибактериальной терапии.
Расщепление верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) – наиболее частые аномалии лица. Существуют наследственные и приобретенные формы этих аномалий (последние часто связывают с перенесенной на ранних стадиях беременности вирусной инфекцией).
2.7 Осмотр шеи
Короткая шея может быть следствием травмы шейного отдела позвоночника («голова уходит в плечи»). Крыловидная шея (продольные складки кожи, расположенные на боковых поверхностях шеи по направлению к плечам) характерна для синдрома Шерешевского-Тернера. Кривошея проявляется асимметричностью напряжения грудиноключично-сосцевидной мышцы, укорочением ее на больной стороне, поворотом головы в эту строну, а также компенсаторным удлинением и напряженностью аналогичной мышцы с противоположной стороны.
2.8 Осмотр грудной клетки
Форма ее у здорового новорожденного бочкообразная, симметричная, активно принимает участие в акте дыхания, нижняя апертура развернута, положение ребер ближе к горизонтальному. Мечевидный отросток у некоторых детей отклонен кнаружи и приподнимает кожу (с возрастом его положение нормализуется). Килевидная, воронкообразная грудь относятся к патологическим типам грудной клетки. Воронкообразное западение часто является следствием перенесенного в неонатальном периоде синдрома дыхательных расстройств. При пальпации грудной клетки можно обнаружить перелом ключицы (отек, крепитацию либо костную мозоль). Окружность груди у здорового доношенного новорожденного составляет 33-36см, что на 1-2см меньше, чем окружность головы. Увеличение окружности груди в первом полугодии жизни составляет 1,5см в месяц, во втором – 0,5см в месяц, с года до 5-ти лет на 1см ежегодно, от 5-ти до 15-ти – на 0,6см в год. Верхушечный толчок расположен в четвертом межреберье слева, на 1- 2см кнаружи от среднеключичной линии.