- работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, проходящих обязательное медицинское обследование при поступлении на работу и периодических медицинских осмотрах (п. 1 Пост. Пр-ва РФ N 877 от 04.09.95):
- врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с ВИЧ - инфицированными лицами, имеющие с ними непосредственный контакт;
- врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий, которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных ВИЧ;
- научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ;
- иностранные граждане и лица без гражданства, прибывающие в Российскую Федерацию на срок свыше 3-х месяцев (ст. 10 ФЗ N 38 от 30.03.95).
Граждане, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, или в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, подлежат депортации из России.
На территории РФ действуют документы, регламентирующие проведение консультирования на местах: приказ N 170 МЗиМТ РФ (Приложение N 4 "Положение о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ" от 16 августа 1994 г.) и "Рекомендации по проведению добровольного обследования населения на наличие антител к ВИЧ" от 4 июля 1997 г.
В настоящее время многие министерства и ведомства по собственной инициативе расширяют круг лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию. Так, Государственный Таможенный Комитет РФ приказом от 04.06.2003 г. N 620 утвердил инструкцию о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации. Обязательное освидетельствование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) граждан проводится в целях определения годности к службе в таможенных органах. Российское авиационно-космическое агентство приказом от 24.06.2003 г. N 80 утвердило федеральные авиационные правила "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации", где одним из требований к состоянию здоровья, на основании которых определяется годность к профессиональной деятельности авиационного персонала, является отсутствие ВИЧ-инфекции. Министерство здравоохранения РФ приказом от 14.07.2003 г. N 307 утвердило схему обследования беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних при поступлении в лечебно-профилактические учреждения. Наряду с осмотрами специалистов проводятся лабораторные обследования, в т.ч. обследование на туберкулез - реакция Манту, ВИЧ-инфекцию. Министерство обороны РФ приказом от 20.08.2003 г. N 200 утвердило инструкцию о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ. Военно-врачебная экспертиза в Вооруженных Силах РФ проводится в мирное и военное время в целях определения категории годности граждан РФ по состоянию здоровья к военной службе. До начала предварительного освидетельствования гражданину проводятся исследования на наличие инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), на наркотические вещества и серологические реакции на сифилис.
Таким образом, в настоящее время многие министерства и ведомства своими приказами расширяют круг лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию. При этом в Федеральном Законе РФ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" обязательное обследование указанных выше контингентов не предусмотрено. В любом случае обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию должно проводиться с до- и послетестовым консультированием.
3. Организация тестирования и консультирования
В настоящее время консультирование и тестирование на ВИЧ проводится в анонимных кабинетах, работающих либо автономно, либо при больницах. Они предоставляют стандартную модель добровольного индивидуального консультирования и тестирования на ВИЧ методом ИФА.
Быстрый рост масштабов оказания помощи людям, живущим с ВИЧ-инфекцией, требует увеличения доступности и гибкости услуг ТиК. Так, согласно приказу Минздрава РФ N 292 от 30.07.2001 г. "Об использовании иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека" разрешается применение простых/быстрых тестов для обследования доноров крови при неотложных ситуациях и в условиях, когда не имеется временных и технических возможностей для проведения стандартного обследования крови на наличие антител к ВИЧ. В этой связи целесообразно внедрять новые модели ТиК, включая:
- Применение экспресс-тестирования с до- и послетестовым консультированием в медицинских пунктах, удаленных от крупных периферийных медицинских центров, а также в районах с высокими распространенностью и риском заражения ВИЧ-инфекцией.
- Предоставление ТиК в медицинских учреждениях разного профиля. ВОЗ рекомендует организовывать экспресс-тестирование на ВИЧ в учреждениях с высоким охватом людей, придерживающихся рискованного поведения, (например, в венерологических, туберкулезных и наркологических диспансерах) и лечебно-профилактических учреждениях (например, оказывающих дородовую помощь).
- По мнению ВОЗ, в учреждениях, куда пациенты чаще всего обращаются (например, в диспансерах и поликлиниках), необходимо со временем организовать экспресс-тестирование на ВИЧ (с выдачей результатов) силами врачей, психологов, социальных работников и прошедших специальную подготовку фельдшеров. Это объясняется тем, что не все пациенты обращаются за результатами и получают последующие консультирование, лечение, поддержку и профилактику при тестировании на ВИЧ методом ИФА, т.к. обследование занимает несколько дней.
- С другой стороны, применение экспресс-тестов на ВИЧ, при котором результат может быть сообщен в течение нескольких минут, означает, что положительный результат будет сообщен до того, как тестируемый будет эмоционально и психологически готов принять это сообщение. Это может привести к дополнительной нагрузке на лечащих врачей. Необходима будет разработка такой политики, которая давала бы уверенность в том, что все обратившиеся получили адекватное дотестовое консультирование до того, как им сообщили результат тестирования.
- Тестирование и консультирование должны быть бесплатными для всех.
4. Обязательные требования к процедуре
консультирования и тестирования на ВИЧ
- Тестирование и консультирование должно быть добровольным.
- Консультирование должно проводиться обученным специалистом.
- Пациент должен дать информированное согласие на проведение тестирования. Это означает, что ему предоставлено достаточное количество информации, он осознает положительные и отрицательные последствия определения своего ВИЧ-статуса и дал свое согласие в обстановке, исключающей принуждение (приложение 1). Использование процедуры получения письменного информированного согласия соотносится со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 30.06.2003 N 86-ФЗ: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина".
- В ходе дотестового консультирования пациенту нужно рассказать о целях и процедуре тестирования, а также о возможностях лечения ВИЧ-инфекции и доступности различных видов социальной поддержки.
- После получения результатов тестирования должно проводиться послетестовое консультирование, в ходе которого пациенту нужно предоставить соответствующую информацию и выдать необходимые направления.
- Пациенты с положительным результатом тестирования должны пройти консультирование и получить направления в службы медицинской и психосоциальной помощи.
- О результатах тестирования нужно сообщать конфиденциально, эта информация должна быть доступна только медицинским работникам, имеющим непосредственное отношение к лечению пациента.
5. Порядок проведения тестирования и консультирования
Глубоко личный, интимный характер вопросов, задаваемых консультантом во время беседы с пациентом, и вполне понятная сдержанность пациента в разговоре о половом поведении требуют от консультанта такта, терпеливого и внимательного разъяснения причин, которые побуждают его задавать пациенту вопросы личного свойства, а также заверений в соблюдении конфиденциальности.
В ходе консультирования должны быть затронуты важные вопросы, связанные со спецификой поведения, опасного в отношении передачи ВИЧ. Это употребление инъекционных наркотиков, предоставление сексуальных услуг за деньги, нетрадиционные сексуальные отношения. Возможность пройти ТиК необходимо предоставить потребителям инъекционных наркотиков, работникам секс-бизнеса, заключенным и лицам, принадлежащим к другим группам высокого риска ВИЧ-инфекции. Увеличить обращаемость за ТиК можно, включив эту услугу в работу других служб медицинской и социальной помощи, например, сделав ее компонентом программы снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков.
Увеличить обращаемость за ТиК можно с помощью целенаправленной работы с населением, выясняя, какие потребности у мужчин и женщин возникают в связи с тестированием и выяснением ВИЧ-статуса, каковы их ожидания, какие существуют возможности для решения выявленных проблем, какие препятствия стоят на пути к их решению. Всю эту информацию нужно учитывать при организации ТиК.