Заключение: группа здоровья, группа риска.
Схема записи вызова на дом к больному ребенку участкового врача в форме 112/у
Дата посещения.
Указать в записи характер вызова (первичный, повторный, активное посещение).
Жалобы и их детализация.
Краткий анамнез болезни (длительность заболевания, с чем связано начало заболевания, динамика основных симптомов, проведенное лечение и его эффективность). Наличие фоновой патологии. Оценка степени тяжести состояния и его обоснование.
Объективный статус с акцентом на выявленные патологические изменения по органам и системам, оценка степени выраженности функциональных расстройств. Данные измерения температуры, числа дыханий, пульса.
Диагноз - при первичном осмотре выставляется предварительный, через три дня - развернутый клинический диагноз.
Назначения: Р - режим. Д - диета. М - медикаментозное лечение (с указанием формы лекарственного препарата, дозы и кратности приема препарата). Немедикаментозное лечение, физиолечение. Обследование и консультации специалистов. Дальнейшая тактика ведения больного (активные посещения, явка к врачу, направление в стационар).
При выдаче больничного листа по уходу за больным ребенком указать: кому выдан больничный лист, фамилию, имя, отчество, возраст в годах, место работы, должность, дату выдачи больничного листа.
Приложение № 2.
Схема клинического обследования и особенности написания
истории болезни (истории развития) ребенка
I. Общие сведения о ребенке
1. Фамилия, имя больного ребенка
2. Дата рождения
3. Возраст
4. Пол
5. Национальность
6. Домашний адрес
7. Место работы и должность матери и отца.
8. Детский коллектив, посещаемый ребенком
9. Дата поступления в клинику
10. Дата выписки
11. Клинический диагноз: а) основное заболевание,
б) осложнение, в) сопутствующие заболевания
II Данные расспроса больного и родственников на день курации
Жалобы, предъявляемые больным (основные и второстепенные). Детализация жалоб. Полученную информацию необходимо изложить в последовательности ее появления и развития симптомов болезни, и с учетом степени важности для постановки диагноза
История настоящего заболевания.
Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, как начиналось заболевание (контакт с больным, нарушение диеты и т.д.). Начальные симптомы заболевания, последовательность появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследования больного. Получал ли лечение, его результаты.
Анамнез жизни
Состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Возраст родителей, их здоровье, профессия, сведения о семейной родословной (наследственные, семейные и хроническое заболевания).
Количество предшествующих беременностей, их исходы. Сведения о братьях и сестрах больного ребенка: возраст, состояние здоровья (если умерли, то в каком возрасте и по какой причине). Состояние здоровья или причины смерти ближайших родственников. Полученные сведения отражают в генетической карте.
Данные перинатального анамнеза.
1. Внутриутробный период. Перенесенные заболевания и трав
мы во время беременности матери, прием медикаментов, профессиональные вредности. Течение настоящей беременности, наименование родовспомогательного учреждения, где родился ребенок. Характеристика родов: срочные, преждевременные, быстрые, затяжные, кушерские пособия и операции (щипцы, кесарево сечение и т.д.).
2. Период новорожденности. Ребенок родился доношенным, недоношенным, переношенным. Указать выявленные причины. Масса и длина тела при рождении. Проводились ли реанимационные мероприятия (указать какие). Наличие родовой травмы, кефалогематомы, переломов костей, парезов, параличей. Желтуха в неонатальном периоде (была ли, продолжительность, выраженность), отеки, врожденные уродства. Убыль массы тела (на сколько грамм, когда восстановилась). Срок отпадения пуповинного остатка. Длительность пребывания в родильном доме. Заболевания в периоде новорожденности (какие, проведенное лечение, результаты лечения)
3. Вскармливание. Срок, первого прикладывания ребенка к груди, активность сосания. Продолжительность естественного вскармливания. Сроки введения прикормов (последовательность введения, переносимость, количество), соблюдение техники
кормления ребенка. Питание после года: кратность, характер пищи, распределение в течение суток. Особенности аппетита, питание перед поступлением в больницу.
4. Психофизическое развитие ребенка. Динамика нарастания массы тела по месяцам. Сроки начала удерживания головы, появление способности сидеть, стоять, ходить, гулить, узнавать мать, интересоваться игрушками, произносить слоги, слова (запас слов к году, двум годам). Сроки и порядок прорезывания зубов. С какого возраста начал посещать детский сад или ясли (связь с увеличением заболеваемости), школу (поведение, успеваемость, память). Находился ли под регулярным наблюдением медицинских работников.
5. Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (указать когда, особенности течения, осложнения).
6. Профилактические прививки. Какие прививки и в каком возрасте были выполнены. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы (сроки, результаты). Отводы от прививок (причины, продолжительность).
7. Жилищно-бытовые условия, численность семьи, условия
проживания (размеры жилища, характер отопления, санитарное состояние квартиры, освещенность). Уход за ребенком: кто ухаживает, прогулки, соблюдение режима дня, сон, купание, занятия физкультурой, массаж.
8. Эпидемиологический анамнез. Контакт и место контакта с
инфекционным больным. При подозрении на инфекционный гепатит В отразить все манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых (инъекции, пункции, лабораторные исследования, операции, профилактические прививки, аллергологические пробы, стоматологические манипуляции) на протяжении последних 6 месяцев и конкретные сроки их проведения. В некоторых случаях необходимо выяснить случаи купания в водоемах, употребление воды из источников, пребывание в другой местности, наличие отхождение члеников глистов или аскарид и т.д.
9. Медикаментозный и аллергологический анамнез. Реакции на
ранее применяемые препараты (описать характер реакции и на какие препараты). Аллергические заболевания в анамнезе: диатезы, экзема, крапивница, нейродермит, отек Квинке, бронхиальная астма, Непереносимость пищевых продуктов, аллергологический анамнез у ближайших родственников.
III. Данные объективного исследования. Оценка общего состояния больного и его обоснования.
Примечание: в настоящее время приняты следующие степени оценки состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней степени тяжести, атональное. При оценке степени тяжести необходимо учесть: а) стояние сознания (ясное, сопор, кома), б) наличие и степень нарушения функции жизненно важных органов и систем, в) положение больного (вынужденное, пассивное, активное). При оценке степени тяжести состояния учитывают также результаты проведенного параклинического исследования (степень выраженности нарушений), характер самого заболевания.
1. Общий вид больного: положение, самочувствие, выражение
лица, телосложение (правильное, неправильное).
2. Температура тела.
3. Масса тела в килограммах, длима тела в см., окружность
головы и грудной клетки в см.
4. Кожные покровы: цвет, особенности окраски (землистый,
бледный, бронзовый, пигментации, депигментации). При описании цианоза указать его характер (локальный, периферический, генерализованный, отношение к физической нагрузке, положению тела). Эластичность кожи, влажность, температурная реакция кожи (теплая, холодная). Подкожные кровоизлияния и их характер (петехии, экхимозы, гематомы и др.). Степень влажности (повышенная, сниженная). Сухость кожи, шелушение, опрелости, везикулы, корочки.
Сыпи: характер сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйка, струп, эрозии, трещины, язвы); распространение сыпи по телу. Рубцы и их подвижность. Состояние волос (истонченность, грубые, непигментированные, сухие, ломкие , короткие, длинные, гетеротиния, изреженность, усиленный рост, эластичность, блеск, дистрофические изменения), ногтей (продольные, поперечные борозды, отслоение ногтевых пластинок, патологическая ломкость ногтей).
5. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба): цвет, высыпания, сухость, налеты. Необходимо подробно описать налет на языке, миндалинах, зеве (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой).
6. Подкожная клетчатка: развитие - (умеренное, пониженное, повышенное), распределение подкожно-жирового слой (равномерное, неравномерное). Тургор тканей. Отеки выраженность, распространение): массивные, умеренные слабые, лицо, конечности, живот, поясница, туловище, анасарка
7. Лимфоузлы: размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с окружающими тканями. При описании размеров лимфоузлов выражать размеры лимфатических узлов в сантиметрах.
8. Мышцы: степень развития мускулатуры (средняя, слабая, высокая, атрофия мышц), состояние мышечного тонуса (нормальный повышенный, сниженный) При наличии перечисленных изменений указать их характер (локальный или генерализованный). Сила мышц (снижена, соответствует возрасту).
9. Костная система: деформации, искривления. У грудных детей описать размягчения костей, состояние родничков и швов черепа (размеры, состояние краев). Указать наличие лобных, теменных бугров, рахитические «четки», «браслеты». Изгибы и искривления позвоночника: лордоз, кифоз и др. Форма грудной клетки: цилиндрическая, бочкообразная, воронкообразная и т.д. Акромегалия. Болезненность при пальпации и поколачивании грудной клетки, трубчатых костей, позвоночника.