10. Суставы: конфигурация, деформация, изменение кожи (гиперемирована, лоснится, сухая, атрофичная, шелушится, бледная, не измененная), местное повышение температуры в области сустава, движения в суставах (активные, пассивные): свободные, ограниченные. Болезненность при ощупывании, при пассивных или активных движениях, хруст, флюктуация. Наличие костных шипов.
Исследование нервной системы
Контакт с окружающими, интеллект, сон,
Черепно-мозговые нервы: обоняние, осязание, вкус, органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок косоглазие, двоение), нистагм (с указанием его формы - вертикальный, горизонтальный, ротаторный), величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция. Слух и вестибулярный аппарат. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.
Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая. Координация движений. Поза Ромберга. Гиперкинезы, судороги, тремор.
Рефлекторная сфера (корнеальный, глоточный рефлексы).
Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях, их симметричность, выраженность. Патологические рефлексы. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, их границы.
Состояние вегетативной нервной системы: дермографизм, потливость, переносимость транспорта, симптомы Ашнера, солярный рефлекс и др.
Meнингеальные симптомы: напряжение и выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.
Исследование органов дыхания
1. Голос: «крик громкий, слабый, сиплый и др. Носовое дыхание: свободное, затрудненное, дышит ртом, характер выделений из носа (серозные, гнойные, геморрагические). Кашель: сухой, лающий, влажный (указать примерное количество и характер мокроты), короткий, приступообразный, болезненный, битональный и др.
2. Осмотр и пальпация грудной клетки: симметричность, асимметрия (выпячивание или западение одной половины грудной клетки), западение над- и подключичных ямок, характеристика межреберных промежутков: Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки). Симметричность или асимметричность дыхательных движений грудной клетки.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Характер дыхания: свободное, стенотическое, стридорозное, стонущее, затрудненное, храпящее, свистящее. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Число дыханий в минуту. Характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная. Раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры.
Болезненность грудной клетки при пальпации (если есть, то указать локализацию). Определение голосового дрожания. Трение плевры на ощупь.
3. Перкуссия легких: данные сравнительной перкуссии, характер
перкуторного звука и его особенности над различными областями грудной клетки.
4, Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, ослабленное, жесткое и др.), наличие локальных изменений дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха; хрипы и их локализация (количество, характер, звучность, калибр влажных хрипов, выслушиваются на вдохе или на выдохе), шум трения плевры, выслушивание голоса (бронхофония).
Дыхательно-пульсовой коэффициент.
Исследование органов кровообращения
1. Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивания в
области сердца (сердечный горб), видимые пульсации. Верхушечный толчок - его место расположения; характер - положительный или отрицательный; сила (усиленный, ослабленный), высота приподнимающий или куполообразный), ширина (локальный, разлитой). Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое или систолическое дрожание, шум трения
перикарда).
2. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка в сантиметрах.
3. Аускультация сердца: тоны - их чистота, звучность (ясные, глухие, приглушенные, акцентуированные), изменение тембра. Усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа, эмбриокардия. Шумы, их характер и интенсивность. Интенсивность шума следует оценивать дробью в которой в числителе указывается
громкость шума, а в знаменателе - максимальная его интенсивность (1/6; 3/6 и т. д.)., Указать отношение шума к тонам, точку максимального выслушивания, проводимость, изменчивость в зависимости от физической нагрузки, положения тела. Сердечный ритм. Шум трения перикарда: характер, локализация.
4. Исследование артерий: видимая пульсация артерий (сонная, в области яремной ямки, артерии конечностей); пульс: характеристика пульса (наполнение, напряжение, величина, ритм, частота, дефицит пульса), сравнение пульса на обеих руках. Капиллярный пульс.
Данные аускультации артерий: выслушивание сонной и бедренной артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. '
5. Состояние шейных вен: набухание и видимая пульсация, венный пульс (положительный или отрицательный), шум волчка.
6. Артериальное давление (максимальное, минимальное в мм ртутного столба), функциональные пробы (Шалкова, ортостатическая, клиноортостатическая).
Исследование органов пищеварения
1. Полость рта, губы, зубы, десны (разрыхленность, гиперемия, Отечность, налеты), язык (бледный, розовый, синюшный, иктеричный, сухой, влажный, налеты, трещины, изъязвления), глотка, миндалины (величина, цвет, наличие и характер налетов, спаянность с подлежащими тканями, лакуны и пр.).
2. Исследование живота: конфигурация, состояние пупочного
кольца, подкожные вены, грыжа Окружность живота в сантиметрах Перистальтика Напряжение мышц. Болезненность при пальпации и ее локализация. Данные глубокой пальпации: прощупывание кишечника (форма, толщина, подвижность, болезненность, спазмированностъ, урчание, метеоризм). Данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит), ее уровень. Аускультация желудка и кишечника - выслушивание перистальтики: Симптомы Менделя, Образцова, Мейо-Робсона, Кача, Шоффара и др.
3. Осмотр ануса: трещины, зияние, податливость. Выпадение прямой кишки.
4. Осмотр каловых масс, их характеристика, цвет, консистенция, примеси, запах и пр.
Исследование гепато-лиенальной системы
1. Печень: ее прощупываемость, размеры при пальпации и перкуссии, край (острый, заостренный, закругленный, зазубренный, болезненность), консистенция, поверхность (гладкая, бугристая).
2. Желчный пузырь - его прощупываемость, болезненность. Симптомы Кера, Ортнера, Егорова, френикус-симптом, Мерфи, Сквирского, Курвуазье и др.
3. Селезенка - ее прощупываемость в положении больного на спине, на боку, размеры, край, болезненность, консистенция.
Исследование системы мочевыделения
1. Осмотр области почек и мочевого пузыря (припухлости, выпячивания). Прощупывание почек и их смещаемость. Пальпация проекции мочеточников. Болезненность при поколачивают в
поясничной области. Данные пальпации и перкуссии мочевого
пузыря.
2. Характеристика мочеиспускания (частота, болезненность, затруднения при мочеиспускании, объем порций, недержание мочи).
3. Моча - цвет, прозрачность, примеси,.осадок, запах, пенностъ и пр.
Исследование эндокринной системы
1. Щитовидная железа, ее величина, консистенция. Наличие
глазных симптомов (при гипертиреозе).
2. Половые органы, их соответствие полу и возрасту. Вторичные
половые признаки, степень выраженности, соответствие полу.
3.Расстройства роста (гигантизм, карликовость, отставание в росте) и массы тела (ожирение и его степень, недостаток массы и сто степень), пропорциональность тела.
IV. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз (первое резюме, сводка патологических данных) - это обобщение результатов сбора анамнеза и объективного исследования больного, формулирование предварительного диагноза. Предварительный диагноз формулируется на основании действующих классификаций. В первом резюме необходимо перечислить все данные (длительность заболевания, его наиболее характерные проявления), которые позволяют обосновать наличие того или иного заболевания.
В зависимости от сложности имеющейся у больного патологии возможны два основных варианта формулирования предварительного диагноза.
Вариант № 1. На основании имеющейся у больного симптоматики можно сразу предположить наличие какого либо конкретного заболевания. Это наиболее распространенный нозологический принцип диагностики.
Вариант№2. На основании имеющихся у больного проявлений заболевания сразу нельзя предположить наличие какого либо конкретного заболевания. В этом случае пользуются синдромалъньм принципом диагностики. Сущностью этого подхода является объединение всех проявлений заболевания в синдромы. На следующем этапе выделяют ведущий синдром (или симптом). С помощью специальных дифференциально-диагностических критериев устанавливают все те заболевания, при которых встречается выделенный синдром. Затем методом исключения устанавливают имеющееся у больного заболевание. Предварительный диагноз в этом случае завершается выделением ведущего синдрома или симптома.
Заключение по предварительному диагнозу должно быть ясным и логичным. В тех случаях, когда диагноз ясен и (или) подтверждается параклиническими данными его можно сразу формулировать как окончательный.
Внимание* При наличии у больного нескольких заболеваний необходимо обосновывать предварительный диагноз в каждом случае отдельно.