2. 6. 1. Содержание и виды самостоятельной работы
В курсе заочного обучения предусматривается написание одной самостоятельной работы. Целью данной работы является формирование навыков самостоятельного решения проблем, возникающих в практике психиатрического стационара.
Задачи, предлагаемые к решению, представлены в следующем разделе настоящего методического пособия. Каждая задача содержит описанные в краткой форме расстройства, наблюдаемые у пациента и сложности, которые возникают у него в данной ситуации. При решении данной задачи учащиеся должны последовательно ответить на следующие вопросы:
· Какие нарушения психической деятельности отмечаются у данного больного?
· Каков предположительно ведущий синдром?
· Какие проблемы беспокоят пациента в настоящее время?
· Имеется ли угроза для самого больного или окружающих?
· О риске развития каких осложнений и нарушений следует думать в первую очередь?
· Какие действия следует предпринять, чтобы обеспечить наилучшую адаптацию пациента, предотвратить опасное поведение и риск возможных осложнений?
При решении задач следует руководствоваться тремя прилагаемыми примерными перечнями основных синдромов, типичных проблем и рекомендуемых действий. Следует учитывать, что разработанные перечни являются примерными, но не всеобъемлющими. Допустимо на основании сведений, почерпнутых из учебной литературы и проводимых семинарских занятий, пользоваться терминами, не вошедшими в предлагаемые перечни. Заключение представляется в виде краткой таблицы по форме:
| Синдром | Проблемы | Тактика |
Затем учащийся должен последовательно обосновать свой выбор, пользуясь данными, изложенными в задаче и почерпнутыми из учебников.
1) Астенический
2) Обсессивно - фобический
3) Ипохондрический
4) Истерические расстройства
5) Психопатическое (или психопатоподобное) поведение
6) Депрессивный
7) Маниакальный
8) Апатико-абулический
9) Острый бредовой синдром
10) Паранойяльный
11) Параноидный: синдром Кандинского-Клерамбо
12) Парафренный
13) Кататонический
14) Делирий
15) Онейроид
16) Корсаковский
17) Олигофрения (дебильность, имбецильность, идиотия)
18) Абстинентный синдром
19) Эйфория
20) Шизофренические изменения личности
21) Эпилептические изменения личности
22) Органическое снижение личности (психоорганический синдром)
23) Деменция
24) Пароксизмальный синдром (большой судорожный припадок, малый припадок, сумеречное помрачение сознания, дисфория).
25) Побочные эффекты психофармакотерапии (нейролептический синдром, соматические расстройства, ортостатический коллапс)
26) Нервная анорексия
1) Психомоторное возбуждение
2) Опасность для окружающих
3) Риск суицидальных действий и самоповреждений
4) Тревога, беспокойство, неусидчивость
5) Нарушения памяти
6) Нарушение ориентировки
7) Отсутствие сознания болезни
8) Сложности с самообслуживанием
9) Отказ от еды (или вызывание рвоты)
10) Риск асоциального или противоправного поведения.
11) Риск судорожных припадков
12) Риск падения и травм
13) Отказ от приема лекарств
14) Риск злоупотребления лекарствами (психоактивными или непсихоактивными)
15) Двигательные расстройства (тремор, гиперкинезы, обездвиженность, скованность)
16) Расстройства сна (трудности с засыпанием, частые пробуждения, ранние пробуждения, бессонница, кошмарные сновидения)
17) Пассивность и бездействие
18) Поедание несъедобного
19) Неопрятность (недержание мочи и кала)
20) Боль (головная, в месте инъекций, в животе и т.п.) и неприятные ощущения в теле.
21) Задержка мочеиспускания и дизурия
22) Запоры
23) Головокружение, обморок, ортостатический коллапс
24) Повышение АД
25) Повышение температуры тела
26) Трудности со зрением
27) Ухудшение слуха
28) Галлюцинации (какие?)
29) Риск пролежней
30) Риск гипостатической пневмонии
31) Риск отека или обезвоживания
32) Кожные высыпания и сухость слизистых
1) Вызов дежурного врача
2) Строгий надзор, следить за больным, не оставляя его ни на минуту одного (даже в туалете)
3) Не позволять больным укрываться одеялом с головой
4) Проследить за поведением в ночное время, описать сон больного
5) Следить за приемом пищи
6) Еженедельно взвешивать
7) Проверять наличие стула
8) Следить за приемом лекарств, класть дозу прямо в рот, проверять проглотил ли больной лекарство.
9) Положить теплую грелку на низ живота
10) Измерить температуру
11) Измерить АД, частоту пульса
12) Улаживать конфликты между больными
13) Фиксация в постели мягкими ремнями.
14) Наблюдение за фиксированным больным, предотвращение осложнений, вызванных обездвиженностью (пережатие нервных стволов или артерий, пролежни, гипостатическая пневмония)
15) Удержание руками, помощь при передвижении
16) Помощь в самообслуживании
17) Проверка личных вещей, тумбочек, холодильников на предмет лекарств, предметов, с помощью которых можно совершить суицид или социально-опасные действия, алкоголя, наркотиков, испорченных от времени продуктов и т.д.
18) Повернуть голову, слегка придерживая руками и ждать окончания приступа
19) Обработка кожи от пролежней.
20) Кормление.
21) Следить за мочеиспусканием, измерять количество принятой жидкости и выделенной мочи
22) Проведение психотерапевтической беседы с больным
23) Проведение разъяснительной беседы с младшим медперсоналом
24) Инструктирование родственников о правилах отделения, разрешенных и нежелательных действиях, продуктах рекомендуемых для передачи.
25) Активизация больного, вывод на прогулку, привлечение к участию в работе внутри отделения.
26) Оценка гигиенического состояния больного, принуждение к принятию ванны и душа.
27) Оценить наличие сердцебиения, определить, нет ли препятствий для дыхания.
Задача. Больной 37 доставлен в стационар после черепно-мозговой травмы с потерей сознания. Вечером жаловался на тревогу, не мог заснуть. Медсестре говорил, что видит толпу людей, угрожающих ему расправой. Видел на себе множество насекомых, пытался бежать. Не мог ответить, какое сейчас время, где находится.
1 этап: Используя сведения, полученные из медицинской документации, от больного и его близких, сформулировать вывод об имеющихся психических нарушениях.
2 этап: Установить предположительно синдром на основании критериев, приведенных в курсе общей психопатологии.
3 этап: Выделить проблемы, которые могут возникнуть у больного вследствие психического состояния, а так же из-за побочного действия лекарств, требующие внимания медицинского персонала в первую очередь.
4 этап: Определить тактику организации помощи больному и ухода за ним с учетом возникновения возможных проблем.
| Синдром | Проблемы | Тактика |
| Делирий | Психомоторное возбуждение Опасность для себя и окружающих, возможность травм и ранения Галлюцинации Отсутствие сознания болезни Отказ от приема лекарств и выполнения назначений Возникновение пролежней, риск гипостатической пневмонии Повышение АД Понижение АД Повышение температуры Тахикардия Бессонница Дезориентировка Риск отека мозга | Вызов дежурного врача Строгий надзор, фиксация больного, наблюдение за фиксированным больным Следить за приемом еды Следить за приемом лекарств Поворачивать в постели Измерение АД Измерение температуры Считать пульс Проследить за поведением в ночное время, описать сон больного Водить в туалет Следить за дыханием Следить за количеством потребляемой и выделяемой жидкости |
Синдромологически состояние больного следует расценить как делирий. Признаки делирия:
- нарушение ориентировки в месте, времени, ситуации (не может ответить, где находится, какое время суток, не понимает, что происходит);
- наличие истинных зрительных и слуховых (сценоподобных) галлюцинаций (толпа людей, угрожающих расправой, насекомые);
- двигательное возбуждение, поведение, обусловленое содержанием галлюцинаций.
Типично, что комплекс вышеперечисленных симптомов развился на фоне тревоги и бессонницы.
Делирий свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма, это опасное, угрожающее жизни состояние. Делирий – острое иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания. Одно из наиболее ярких проявлений делирия — сценоподобные истинные галлюцинации, которые полностью преображают в сознании больных окружающую обстановку, так что он перестает понимать, где находится, не различает ночь и день, не понимает смысла происходящего, видит угрозу в действиях окружающих. Поведение больного отражает его болезненные переживания.
Наибольшего внимания требует психомоторное возбуждение. Возбуждение, связанное с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и нарушением ориентировки при делирии, может стать причиной нелепых поступков, опасных для окружающих и самого больного, причиной ранений и травм.