Методика исследования. Обследуемый сидит в кресле с подголовником и подлокотниками, в расслабленной позе. Используется три хлорсеребряных чашечных электрода, закрепленных на голове с предварительной обработкой кожи спиртом и физиологическим раствором. Закрепляются электроды лейкопластырем, на чашечки электродов наносится специальная паста. Активный электрод закрепляется на вертексе (макушке), референтный - на мастоиде, ипсилатеральном исследуемому уху, а заземляющий - на контрлатеральном. Обследуемому предварительно проводится тональная аудиометрия. Акустическим стимулятором для получения КСВП является щелчок. Предъявляется серия из 2000 звуковых стимулов (щелчков) с частотой 4000 Гц и интенсивностью от максимальной (110-100 дБ) до пороговой. Исследование длится 1,5-2 часа, при этом не должно допускаться утомление обследуемого. В ответ на акустическую стимуляцию регистрируется КСВП в виде комплексов, состоящих из 6-7 волн. Наиболее устойчивой в комплексе КСВП является пятая волна, регистрируемая вплоть до пороговых уровней стимуляции. Поэтому задача исследования сводится к определению наименьшей интенсивности стимула (щелчка), при котором пятая волна еще выявляется. Эта величина принимается за порог пятой волны. Каждая из шести волн КСВП отражает возбуждение определенного отдела звукового анализатора, а именно, первая позитивная волна - проявление функциональной деятельности слухового нерва, вторая - кохлеарных ядер, функциональной деятельности слухового нерва, третья - оливарного комплекса, четвертая - латеральной петли, пятая - нижних бугров четверохолмия, шестая - медиальных коленчатых тел. На основании приведенных данных КСВП называются стволомозговыми, их используют для суждения о топике поражения слуховых путей.
Это дает основание говорить о преимуществах компьютерной аудиометрии для врачебно-летной экспертизы, в особенности при решении спорных вопросов, не поддающихся выяснению с помощью обычных субъективных методов исследования. Помимо этого, компьютерная аудиометрия имеет большое значение и для решения других задач: 1) раннего выявления врожденной глухоты; 2) установления слуха у лиц, которые по разным причинам не хотят или не могут вступить в контакт с исследователем, а также у лиц со значительным шумом в ушах; 3) для установления топики поражения слуховых путей.
ГЛАВА 3. ВРАЧЕБНО-ЛЕТНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ НАРУШЕНИИ СЛУХА У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
При принятии обоснованного медицинского заключения о профессиональной пригодности пилотов с нарушением функции звукового анализатора необходимо учитывать данные комплексного клинико-аудиометрического обследования.
Тональная пороговая аудиометрия позволяет получить качественную и количественную характеристики слуха. При нормальном слухе кривые воздушной и костной проводимости аудиограммы проходят вблизи нулевой линии или накладываются на нее.
Для ранних стадий нарушения звукопроводящего аппарата характерно понижение слуха на низкие частоты с сохранением слышимости высоких тонов. Кривая воздушной проводимости на аудиограмме при этом "восходящая", кривая костной проводимости располагается вблизи нулевой линии. При начальных формах нарушения звуковоспринимающего аппарата характерна "нисходящая" кривая за счет худшего восприятия высоких частот. Кривые воздушной и костной проводимости идут параллельно.
Повышение порогов восприятия тонов речевых частот характеризует состояние речевого восприятия и, как правило, должно соответствовать остроте речевого слуха по данным исследования другими методами (шепотная акуметрия, речевая аудиометрия).
Оценку речевого слуха по данным тональной аудиометрии следует проводить по речевым частотам. При этом необходимо учитывать, что в большинстве случаев характер аудиометрических кривых у лиц летного состава нисходящий, т.е. чувствительность к звукам на частоте 500 Гц сохранена, а на частотах 1000 и 2000 Гц наблюдается понижение чувствительности соответственно на 10 и 20 дБ. Такое соотношение сохраняется и в случаях дальнейшего понижения слуха, постепенно отражая вовлечение в патологический процесс более низких частот.
При исследовании слуха у лиц летного состава ГА Козиным О.В. (1983) было установлено, что в условиях профессиональной деятельности летного состава (шум 90-100 дБ) речевая связь может быть осуществлена с учетом физиологических возможностей органа слуха (нисходящий тип аудиограммы) только тогда, когда у пилота пороги слуха на речевых частотах 500, 1000, 2000 Гц будут не ниже 15, 25 и 35 дБ, соответственно (среднеарифметическая величина по этим трем частотам - 25 дБ). Для лиц с таким понижением слуха в целях достижения 100-процентной разборчивости речи потребуется усиление громкости в пределах 25-30 дБ по сравнению с уровнем громкости, достаточной при нормальном слухе. При нейросенсорной тугоухости в отдельных случаях может наблюдаться феномен гиперакузиса, когда усиление воспринимаемого звука вызывает неприятные болезненные ощущения в ушах и резкое уменьшение разборчивости речи. Это обстоятельство заставляет предъявлять к лицам летного состава с нейросенсорной тугоухостью более высокие требования по остроте слуха, достаточной для восприятия речи в условиях шума без большого усиления (восприятие шепотной речи с расстояния не менее 2 м).
При кондуктивной тугоухости (нарушение звукопроведения в результате воспалительных процессов верхних дыхательных путей и среднего уха) характер аудиометрической кривой более пологий. Критерием оценки состояния слуха также является восприятие звуков речевых частот (500, 1000, 2000 Гц). Учитывая пологий характер тональной аудиограммы, понижение восприятия должно быть не более 25 дБ на каждой из речевых частот, что соответствует восприятию шепотной речи с расстояния 1 м. Это допустимо, так как при кондуктивной тугоухости усиление воспринимаемого звука дает и повышение разборчивости речи до 100% без явлений дискомфорта.
Оценка состояния слуховой функции у лиц летного состава по результатам речевой аудиометрии проводится в соответствии с уровнями усиления передаваемой речи, необходимыми для достижения 50 и 100-процентной разборчивости речи в тишине (в норме эти уровни, соответственно, равны 30-35 дБ и 40-45 дБ выше тонального порога). Исходя из того, что профессиональная деятельность летного состава протекает в условиях шума, для восприятия речи требуется усиление речевого сигнала с помощью переговорной аппаратуры, но это усиление не может быть беспредельным. Наибольший уровень качественно воспринимаемой речи ограничивается у человека уровнем 90-100 дБ. Следовательно, для летного состава с пониженным слухом в условиях полета можно допустить усиление передаваемой речи по сравнению с установленной нормой не более 30 дБ, при этом достижение 100-процентной разборчивости речи на этой интенсивности воспроизведения обязательно.
Окончательное решение вопроса о годности лиц летного состава ГА к профессиональной деятельности по состоянию функции органа слуха, в том числе возможности качественно вести связь в условиях шума, выносится по данным речевой аудиометрии в шуме. Критерием оценки годности этих лиц следует считать восприятие речевых тестов на фоне имитированного шума с уровнем 90 дБА в свободном звуковом поле со 100 – процентной разборчивостью.
В соответствии с ГОСТом 12.1.037 – 82 профессиональную пригодность лиц летного состава оценивают по восприятию шепотной речи:
- для лиц с нейросенсорной тугоухостью – с расстояния не менее 2 метров;
- для лиц с кондуктивной тугоухостью – с расстояния не менее 1 метра.
Изучая проблему нейросенсорной тугоухости на большом статистическом материале Козин О.В. (1983) разработал и предложил новые критерии оценки слуховой функции у пилотов ГА (табл. 13).
Критерии оценки слуховой функции у лиц летного
состава гражданской авиации (Козин О.В., 1983)
| Степень снижения слуховой функции | Величина снижения слуха на речевых частотах (среднее арифметическое значение на частотах 500, 1000 и 2000 Гц) |
| I степень | 11-20 дБ |
| II степень: | 21-30 дБ |
| II-A степень | 25 дБ ( 15 – 25 – 35 ) |
| 500Гц 1000Гц 2000Гц | |
| ( ГОСТ) | |
| II-Б степень | более 25 дБ |
Примечание: - лица, имеющие снижение слуха II-A степени, допускаются к летной работе; вопрос о допуске лиц, имеющих снижение слуха II-Б степени, решается индивидуально с учетом результатов углубленного клинико-аудиологического обследования (с использованием дополнительных функциональных аудиологических тестов: аудиометрии в условиях воздействия авиационного шума, надпороговой тональной аудиометрии и др.).
Эти критерии в отличие от существующих критериев оценки слуха для работников наземных профессий (Остапкович В.Е., Пономарева Н.И., 1979) позволяют адекватно условиям труда определять степень профессиональной пригодности лиц летного состава ГА.
По методу речевой аудиометрии сохранность слуховой функции у лиц летного состава оценивается при смещении артикуляционных кривых в сторону понижения слуха не более 30 дБ. 100% разборчивость речи при этой интенсивности обязательна. Лица, имеющие снижение слуха I, II-А степени подлежат динамическому наблюдению с проведением лечебно-профилактических мероприятий[§].