3. Разработка предложений по улучшению деятельности РКИБ
3.1.Теоретические вопросы определения мероприятий по улучшению деятельности системы здравоохранения
В условиях социально-экономических преобразований, определяющихся, с одной стороны, объективными тенденциями развития экономики, а с другой – уровнем исторически сложившихся социальных отношений в обществе, основные противоречия, имеющиеся в настоящее время в системе охраны здоровья, можно подразделить следующим образом:
1. Отсутствие системного подхода в охране здоровья населения в Российской Федерации. Проблемы охраны здоровья населения решаются преимущественно усилиями органов и учреждений здравоохранения. Акцент делается на оказание медицинской помощи. Вопросы предотвращения заболеваний общими усилиями разных отраслей и секторов хозяйства оказались на втором плане.
2. В деятельности структур ОМС, органов управления здравоохранением, муниципальных органов, как правило, не просматривается единый подход к решению вопросов охраны здоровья: слабо выражена координация финансовой политики, отсутствуют серьезные попытки совместить планы оказания медицинской помощи и развития сети ЛПУ с реальными планами и объемами финансирования отрасли. Во многих субъектах Российской Федерации органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС находятся в состоянии конфронтации, что отнюдь не способствует решению вопросов управления отраслью.
3. В условиях возвращения к рыночной экономике снизилась эффективность управления ЛПУ. Утрата возможностей прямого административного контроля над учреждениями здравоохранения в настоящее время пока еще неадекватно восполняется методами экономического управления. Господствующим методом отношений с ЛПУ до сих пор является выделение финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными объемами и качеством оказания медицинской помощи.
4. В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли отсутствует система оценки и обеспечения эффективности использования ресурсов здравоохранения, то есть предоставления населению максимального объема качественной медицинской помощи на единицу затраченных ресурсов. Более того, в деятельности органов управления не утвердилось само понятие «эффективность» применительно к функционированию ЛПУ.
Экстенсивный рост показателей, наряду с затратным механизмом финансирования отрасли, обусловленным выделением средств по удельным нормативам затрат и значительным дефицитом ассигнований, привел к сокращению финансовых ресурсов для приобретения медицинского оборудования, новых медицинских препаратов, внедрения новых медицинских технологий и расширения основных непроизводственных фондов, а также снизил уровень зарплаты медицинских работников в сравнении со средней зарплатой по всему народному хозяйству в целом.
Ослабление плановой функции предопределяет и снижение уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты деятельности. Утрачены обязательные компоненты любой системы управления – мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения, системы в целом.
В свою очередь, утрата контроля за финансовыми ресурсами порождена чрезмерной децентрализацией системы управления и финансирования здравоохранения.
Как следствие чрезмерной децентрализации сужаются возможности органов управления здравоохранением субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в области охраны здоровья. Например, из-за самостоятельности бюджетов разных уровней весьма сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных территорий, который является условием организации любой рациональной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специализированные и т.д.) в отдельных городах и районах.
Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.
Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы – этапность оказания медицинской помощи. Хорошо известно, что система здравоохранения не может быть построена в одном отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети ЛПУ, основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений.
Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем тот, который сложился на сегодняшний день. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, находящихся в управлении у муниципальных органов власти.
Чрезмерная децентрализация и фрагментация управления системой здравоохранения также существенно ограничивают возможности обеспечения гарантированного минимума медицинской помощи для всех групп населения.
В какой-то мере эта фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее, возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.
Проблема произошедшего устранения управленческой вертикали и снижения уровня управления отраслью усугубляется еще и недостаточно рациональной схемой финансирования отрасли, основанной на дезинтеграции финансовых потоков по линии ОМС, местных администраций и органов управления здравоохранением. Все это в совокупности предопределило тот факт, что финансирующие стороны (как структуры ОМС, так и органы управления здравоохранением) не могут реально влиять на эффективность использования ресурсов и структуру оказания медицинской помощи непосредственно в ЛПУ.
Как это ни парадоксально, но дискуссии по поводу совершенствования системы управления сфокусировались не на 'реальной проблеме утраты рычагов управления, а на том, какая сторона (структуры ОМС или органы управления здравоохранением) должна контролировать финансовые ресурсы и является в настоящее время главной в этом вопросе.
В связи с возвращением к принципам рыночной экономики в здравоохранении встал вопрос о внедрении финансового менеджмента, предполагающего оптимизацию ресурсного потенциала. Роль финансовых ресурсов при этом значительно возрастает, так как это единственный вид ресурсов (кроме трудовых средств и предметов труда и др.), который можно достаточно быстро трансформировать в другие виды ресурсов. Таким образом, роль этих ресурсов возрастает на всех уровнях управления (стратегическом, тактическом, оперативном), а финансовый менеджмент как одна из ведущих функций аппарата управления приобретает одну из основных ролей в условиях рыночной экономики.
Финансовый менеджмент выступает как процесс выработки цели управления финансами и осуществления воздействия на них с помощью методов и инструментов финансового механизма, т.е. имеет свою стратегию и тактику.
Стратегия финансового менеджмента – это общее направление и способ использования финансовых средств для достижения поставленной цели.
Тактика финансового менеджмента – это выбор конкретных методов, приемов, инструментов, необходимых для достижения поставленной цели в реальных условиях.
В задачи финансового менеджмента в здравоохранении входит:
1. Стратегическое и тактическое планирование расходов и доходов финансовых ресурсов;
2. Мобилизация финансовых ресурсов;
3. Распределение финансовых ресурсов;
4. Аудит использования финансовых ресурсов.
Основная задача финансового менеджмента – это создание финансовой устойчивости как системы в целом, так и отдельных ее элементов, подсистем.
Важно знать и технологические этапы финансового менеджмента в здравоохранении:
1. Анализ информации: макро- и микроэкономических показателей правовой, бухгалтерского учета (управленческого и финансового).
2. Составление финансового плана (бюджета): выбор финансовых методов и инструментов; определение соотношения источников финансирования; выбор методики ценообразования тарифов на медицинские услуги; разработка и утверждение экономических нормативов, нормативов по объему и структуре медицинских услуг в соответствии с территориальными классификаторами.