Методы оплаты медицинской помощи необходимо подчинить задаче стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения. Это предполагает постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованного с медицинскими организациями плана предоставления медицинской помощи застрахованным.
Важнейшее отличие этого подхода от действующего сегодня принципа оплаты фактически оказанной медицинской помощи состоит в следующем: прежде чем оплатить медицинскую помощь, страховщик совместно с органом исполнительной власти должен спланировать наиболее рациональные варианты ее оказания, предусматривая сокращение необоснованных госпитализаций, перемещение части помощи на амбулаторный этап, более эффективное использование ресурсов здравоохранения. Только на такой основе можно преодолеть практику искусственной поддержки огромного и нерационально используемого коечного фонда, закрыть ненужные мощности и обеспечить их более эффективное использование. Планирование должно стать частью рыночного процесса отбора наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи.
Для обеспечения экономической мотивации страховщиков необходимо увязывать размер расходов на ведение дела страховых организаций с показателями эффективности использования ими средств МСС и от показателей качества оказываемой медицинской помощи.
Необходимо также постепенно переходить на принцип селективных договорных отношений - заключать договора не со всеми медицинскими организациями, а только с теми, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи. При таком подходе страховщики должны согласовывать с каждой медицинской организацией заказываемые параметры деятельности, а на определенном этапе и уровень ставок оплаты медицинской помощи, основываясь при этом на действующей системе тарифов.
При оплате амбулаторно-поликлинической помощи акцент следует сделать на различные варианты подушевого финансирования поликлиник. При этом дополнительное поощрение поликлиник должно быть поставлено в зависимость от показателей качества лечебно-профилактической деятельности. Только на такой основе можно обеспечить заинтересованность первичного звена в повышении показателей здоровья населения, ослабить нагрузку на стационар и стимулировать выполнение амбулаторно-поликлиническим звеном функции координации оказания медицинской помощи на всех этапах. При оплате стационарной помощи необходимо в договорной форме определять планируемые и реально заказываемые объемы, устанавливать допустимые отклонения фактических и плановых объемов помощи. При этом необходимо предоставить больнице право свободного распоряжения основной частью экономии, достигаемой за счет отказа от необоснованных госпитализаций и сокращения длительности пребывания на больничной койке. Данное условие повысит интерес больниц к развертыванию дневных стационаров, отделений амбулаторного приема, разделению коечного фонда на интенсивный этап и этап долечивания, сокращению сроков стационарного лечения. Аналогичные методы оплаты должны действовать и в части бюджетных средств, направляемых на финансирование специализированных видов медицинской помощи (высокотехнологичных медицинских услуг, психиатрической, наркологической помощи и т.д.).
Необходимо разработать и внедрить процедуру планирования обеспечения служб здравоохранения современным дорогостоящим оборудованием; увязать планы оснащения государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений с медико-организационной схемой оказания медицинской помощи; разработать стандарты оснащения различных типов медицинских организаций и больничных коек.
Следует также ввести механизм согласования решений об инвестициях в здравоохранение (строительство новых объектов здравоохранения и приобретение дорогостоящего оборудования) за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов с вышестоящими органами исполнительной власти. Этот механизм должен быть увязан с механизмом межрегионального выравнивания финансовой обеспеченности системы МСС.
Необходимо усилить государственные требования к деятельности страховщиков и контроль за их исполнением с тем, чтобы исключить возможности получать доходы за счет простого перечисления страховых средств медицинским организациям. Следует установить четкие правила информирования страховщиками застрахованных об условиях оказания медицинской помощи, проведения экономического обоснования договоров с медицинскими организациями, осуществления контроля за обоснованностью госпитализации застрахованных и эффективностью использования ресурсов в медицинских организациях и т.п. Эти требования должны войти в перечень условий получения лицензии на осуществление МСС. Органы управления системой МСС должны осуществлять мониторинг деятельности страховщиков на предмет выполнения лицензионных требований. При таких условиях активность страховщиков будет содействовать процессу реструктуризации здравоохранения, повышению эффективности использования средств МСС.
Для достижения сбалансированности государственных гарантий с возможностями их финансирования потребуется планомерно перепрофилировать или вообще вывести из системы общественного здравоохранения и социального страхования часть финансово необеспеченных и неэффективно используемых мощностей лечебно-профилактических и санаторно-курортных организаций. Соотношение амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, профилирование медицинских услуг должны соответствовать реальным потребностям населения, имеющимся финансовым ресурсам и современным требованиям эффективной организации здравоохранения.
Для осуществления реструктуризации необходимо на федеральном уровне разработать методические рекомендации проведения структурных преобразований, включая протоколы ведения больных на различных этапах предоставления медицинской помощи. На региональном уровне указанные методические подходы должны стать основой для подготовки нормативных актов по проведению реструктуризации. На администрации субъектов Российской Федерации в этом случае ложится ответственность за разработку комплекса мероприятий по смягчению некоторых социально-экономических последствий реструктуризации, так как закрытие и слияние учреждений будет сопровождаться высвобождением медицинского персонала.
Государственные и муниципальные медицинские учреждения, выполняющие схожие функции, не являющиеся жестко связанными друг с другом в рамках единой технологии оказания медицинской помощи, должны иметь все права юридического лица и обладать более широкими, по сравнению с существующей ситуацией, полномочиями в вопросах использования имущества, оплаты труда медицинского персонала. Государственным и муниципальным медицинским организациям должно быть предоставлено право свободно устанавливать соотношения между числом пациентов, коек, штатами и прочими ресурсными показателями. Жесткость нормативов как планово-расчетных показателей должна сочетаться с гибкостью их использования на уровне учреждения.
Перспективным направлением развития системы организаций здравоохранения является преобразование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в некоммерческие организации, имеющие разных соучредителей.
Решение этих вопросов требует принятия Федерального закона “О медицинских организациях”.
Необходимо ввести регулирование объемов бесплатной медицинской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Эта задача является тактически первоочередной для повышения доступности медицинской помощи для населения. Практически она сводится к ограничению происходящего сегодня бесконтрольного замещения бесплатной медицинской помощи платной.
Для решения этой задачи необходимо ввести в действие механизм финансово обеспеченных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждой государственного и муниципального учреждения. Последние имеют право оказывать платные услуги и самостоятельно определять объем этих услуг, но при условии выполнения финансово обеспеченного заказа на оказание бесплатной помощи.
Необходимо создать условия для постепенного сокращения масштабов теневого рынка медицинских услуг, включая изменения в порядке налогообложения доходов физических лиц. Целесообразно предусмотреть в налоговом законодательстве изъятие личных расходов на медицинскую помощь из налогооблагаемой базы исчисления подоходных налогов. Эта мера повысит заинтересованность граждан в документальном подтверждении затрат на медицинскую помощь и тем самым позволит вывести часть средств из теневого оборота.