Проекты рыночно ориентированных реформ американского здравоохранения(вторая половина 70-х годов XX века)
Тухватуллин Р.Р.
За последние 40 лет администрации и демократов, и республиканцев неоднократно обращались к проблеме реформы системы здравоохранения. Планы создания той или иной общенациональной системы медицинского страхования активно дебатировались в 70-е гг. Вопрос о цене реформы становился одним из самых важных. Именно проблема возможных расходов на программу медицинского страхования стала своего рода фундаментальным политически сдерживающим фактором. Причем вопрос о величине расходов ставился в плоскости способности правительства позволить себе такие затраты. Проблема того, как гражданин США сможет получить медицинскую помощь, оказалась на втором плане.
Наряду с предложениями и подходами к реформе системы здравоохранения, известными на протяжении десятилетия, в дебатах второй половины 70-х гг. проявился и новый подход. Этот подход рассматривался его сторонниками как альтернатива стратегии регулирования, альтернатива государственному вмешательству в дела медицины. Появление такого подхода отнюдь не случайно, а закономерно для общественно-политической атмосферы этого времени. Рост правительственных расходов, обвинения в неэффективности, расточительности, правительственной бюрократии привели к идее о необходимости организации системы оказания помощи в соответствии с рыночными регуляторами и стимулами. В области медицинского обслуживания предполагалось, что силы рыночной конкуренции повысят эффективность всей системы оказания помощи и усилят ее “откликаемость” на запросы потребителей. При этом произойдет сдерживание роста расходов на медобслуживание и более справедливое распределение дефицитных медицинских ресурсов [1; 13, p. 286].
Конкурентная стратегия в данной сфере опирается и полагается на способность потребителя выбрать подходящий план медобслуживания при условии, что он получает информацию о цене и услугах каждого из планов, а также экономический стимул для “расчетливого” выбора. Роль государства в данном случае сводится не к контролю над поставщиками медицинских услуг для сдерживания роста расходов на медобслуживание, а к конкурентной трансформации частной страховой и медицинской индустрии. Главное - воздействие на чрезмерный спрос. Последнего можно достичь, по мнению сторонников конкурентной стратегии, посредством изменения налоговых стимулов, воздействующих на приобретение страховки, а также поощрения и расширения конкуренции между различными типами страховых планов и “механизмов” оказания медпомощи [2, p. 20, 186-187].
Здесь следует подробнее затронуть взгляды сторонников так называемых проконкурентных планов на причины роста расходов на медицинское обслуживание. Итак, по их мнению, быстрый рост расходов на здравоохранение проистекает из того, что страховые планы не поощряют конкуренцию между больницами или врачами с тем, чтобы сдержать цены, а также вследствие отсутствия у рабочих возможности выбора планов. Современные методы финансирования медобслуживания, по словам сенатора Д.Дюренбергера, являются “неадекватно конкурентными, способствующими неэффективности и ценовой несознательности” [3]. Система страхования, сложившаяся в США, как подчеркнул С.Батлер из консервативного “Фонда Наследия”, не дает надлежащих стимулов к экономии ни пациентам, ни врачам, ни больницам. Происходит это как раз по причине того, что пациенты “не ощущают цены лечения”. Данное обстоятельство обусловлено несбалансированностью страхования, а именно, уклоном его в сторону щедрых планов, покрывающих практически все и любые расходы на лечение.
Кроме того государство своей налоговой политикой - предоставлением налоговых льгот страховым планам предпринимателей - внесло свой вклад в развитие и расширение медицинского страхового бизнеса. По мнению конгрессмена Р.Гепхардта, “налоговые расходы действуют против контроля над ценами и стимулирования конкуренции”. Государственные медицинские программы, став одним из основных источников финансирования здравоохранения, способствовали инфляционным процессам в данной сфере [4; 5, p. 388].
Обозреватель газеты “Вашингтон пост” Д.Хофф отметил: “Экономическое соревнование в сфере медицинского обслуживания задушено планированием и регулированием, а также навязчивой бюрократией. Оно было искажено системой возмещения расходов третьими сторонами...” Таким образом, необходимо восстановить ценовые стимулы в индустрии медицинского обслуживания, дерегулировать систему оказания помощи, позволить именно силам рынка добиться оптимального соотношения предложения и спроса на медицинские услуги [6]. Дерегулирование поставщиков медицинских услугпутем разрешения здоровой и эффективной конкуренции на рынке, отказа от извлечения максимального преимущества от регулирования приведет, по мнению конгрессменов Стокмэна и Гепхардта, к созданию конкурентной системы оказания медицинской помощи, способной сдержать рост цен на медобслуживание [7; 5, p. 387-388].
Главным инструментом изменений должна была стать, по мнению одного из разработчиков проконкурентных планов экономиста Стэндфордского университета А.Энтовена, ревизия налогового законодательства. Ключевое положение его концепции – предоставить каждому человеку возможность выбора из ряда страховых планов с тем, чтобы каждый мог выбрать тот вариант, который представляет наибольшую ценность для него и с точки зрения услуг, и с точки зрения цены. Помимо этого Энтовен считал, что предприниматели должны делать фиксированные взносы в планы рабочих. Сами планы должны, по меньшей мере, соответствовать базовому стандарту и включать, в частности, положение о страховании катастрофических расходов [8].
Эти положения должны были соблюдаться в планах предпринимателей для того, чтобы суммы, отчисляемые на медицинское страхование рабочих, могли вычитаться из подоходного налога и налога на социальное страхование последних, равно как и исключаться из облагаемого дохода предпринимателей. Любые суммы, внесенные сверх определенного “потолка”, рассматривались бы как облагаемый доход. В случае же выбора рабочим более дешевого плана, стоящего меньше установленного потолка взносов предпринимателя, первый мог получить хотя бы часть разницы между ними. Медицинские программы федерального правительства (“Медикэр” и “Медикейд”) также должны были быть изменены соответствующим проконкурентным образом [9, 10].
Для финансирования конкурентных программ медицинского страхования через систему национального медицинского страхования предлагалось задействовать два механизма. Первый - использование взносов предпринимателей для покупки страхования большинству страхуемых. Второй - различные прямые правительственные трансферты и налоговые кредиты. Во втором случае, например, налоговый кредит “выдавался” бы каждому вне зависимости от статуса занятости и каждый был бы обязан стать членом одного из планов медицинского страхования. В случае выбора более дорогого, чем базовый, плана разница оплачивалась бы из доходов, оставшихся после налогообложения [1, p. 38]. Разработчиками основ рыночно ориентированных реформ помимо А.Энтовена являлись М.Фельдстейн и К.Хевигхерст.
Внесенные в конгресс законопроекты предполагали то или иное изменение налогового законодательства (положение о фиксированном необлагаемом уровне выплат предпринимателя на медицинское страхование), а также предоставление выбора из 2-3 планов страхования, один из которых был бы дешевым. В случае выбора последнего застрахованный получал часть сэкономленных средств. В ряде предложений предусматривалось страхование “катастрофических расходов”. Такие билли внесли сенаторы-республиканцы Д.Дюренбергер (S.1968) и Р.Швейкер (S.1590). В палате представителей: демократ Р.Гепхардт и республиканец Д.Стокмэн (H.R.7527), демократы Дж.Джоунс (H.R.3943) и А.Аллмэн (H.R.5740), республиканец Д.Мартин (H.R.6405). Они представляли в основном либо консервативную часть законодателей, либо так называемых неолибералов, пытавшихся пересмотреть традиционную либеральную догму. Среди сторонников этих биллей был ряд видных сенаторов-“новых правых”: Г.Беллмон, О.Хэтч, П.Лэксолт, Х.Шмитт, консерватор Р.Доул, конгрессмен Д.Роудс, бывший активист голдуотеровского движения. Законопроекты поддержали влиятельные и активные консервативные организации и исследовательские центры.
“Американский консервативный союз”, одна из внепартийных организаций движения “новых правых”, полностью поддержал данный подход к реформированию здравоохранения. Представитель союза Д.Холлингсуорт заявил, что одним из ответов на проблему цены медобслуживания было бы “создание... лучших стимулов среди частных медицинских страховых полисов посредством повышения первых взносов и структурирования планов с различными уровнями услуг”. При этом “налоговые льготы такие, как вычеты или скидки вплоть до установленного максимума, могут быть использованы для предпринимателей и рабочих, которые выбирают наименее дорогие планы среди конкурирующих”. Что же касается бедных и престарелых, то программы Д.Стокмэна, Р.Швейкера и других “обеспечат стимулы в медицинском страховании и обслуживании для этих категорий населения”. Таким образом, главное - “восстановить здоровые принципы свободного рынка” в медицинском обслуживании и сделать это “нашими голосами и действиями” [9].
С.Батлер из консервативного исследовательского центра “Фонд наследия” подчеркивал, что проконкурентная школа “усиленно проталкивает изменения в законе, которые сделали бы предоплаченные медицинские планы более привлекательными в качестве конкурентов медицинской системе “плата-за-услугу”. Если такие изменения в законодательстве произойдут, то “давление во время коллективных переговоров с целью обеспечить все возрастающие услуги и льготы должно прекратиться” [5, p. 697-701]. По сути, такой закон стал бы препятствием для профсоюзов, особенно наиболее мощных, в переговорах с предпринимателями, поскольку именно организованные рабочие получают большой объем дополнительных выплат по условиям договоров. По мнению С.Батлера, включение в базовый план катастрофического страхования неизбежно приведет к росту уровня страховых премий, т.е. и к росту затрат на медобслуживание. Но все же, если планы будут работать, как ожидается, то произойдет общее падение цен на медобслуживание и, таким образом, уровня страховых премий [там же].