Назначение и методы медицинского страхования в Российской Федерации
В современных условиях развитию и совершенствованию оп тимальной модели управления и финансирования здравоохране ния, соединяющей в себе социальную направленность и элемен ты рыночных отношений посредством медицинского страхова ния, придается особое значение.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного за медицин ские услуги, включенные в программу медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг, предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).
Цель медицинского страхования гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финанси ровать профилактические мероприятия.
Таким образом, сущность страхования заключается в созда нии механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицин ского страхования. Такой механизм, с одной стороны, обеспечи вает здравоохранение финансовыми ресурсами посредством программ обязательного медицинсконо страхования, а с другой расширяет перечень этих программ дополнительными услуга ми, являясь частью страхового рынка.
Как уже отмечалось, медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).
Обязательное является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Добровольное расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугам, действуя на коммер ческих началах.
Нормативная база медицинского страхования:
Часть II Гражданского кодекса РФ
Закон "О медицинском страховании граждан в РФ",
Закон "О страховании",
Закон "Об организации страхования в РФ",
Общее положение о СМО (страховых медицинских орга низациях).
Условия лицензирования страховой деятельности на тер ритории РФ.
Постановление "О порядке финансирования ОМС граждан".
Положение "О федеральном (территориальном) фонде ОМС".
Базовая программа ОМС граждан.
Типовой договор ОМС работающих (неработающих) граждан.
Типовой полис обязательного (добровольного) медицинского страхования граждан и др.
Функции медицинского страхования соответствуют функциям государства при проведении социальной политики:
1) социальная, так как ОМС часть государственной соци альной защиты;
2) регулирующая (посредством аккредитации и лицензирова ния органами надзора);
3) контрольная (посредством налогового контроля);
4) функция стимулирования повышение степени охраны тру да и здоровья на предприятиях, здорового образа жизни граждан;
5) мониторинга оценка качества оказываемых медицин ских услуг и в конечном счете труда медицинских работников;
6) разграничения ответственности устанавливаются границы финансовой ответственности между фондами ОМС и бюджетом;
7) эффективности предполагает оптимизацию использова ния имеющихся финансовых ресурсов.
Данные функции реализуются посредством социальной по литики государства и предпринимательской деятельности субъ ектов медицинского страхования.
Таким образом, медицинское страхование представляет со бой социальный институт и элемент страхового рынка.
Метод медицинского страхования это возмещение затрат по необходимым расходам путем привлечения дополнительных средств (помимо бюджетных ассигнований) в фонды ОМС (федеральный и территориальные) и фонды ДМС, страховых медицинских организаций (СМО) и страховщиков.
Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, СМО или страховщик, медицинское учреждение.
1) Страхователи ОМС:
для работающего населения предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, и лица свобод ных профессий;
для неработающего населения министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управ ления краев, областей, автономных округов (областей) местная администрация.
2 ) Страхователи ДМС:
граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
предприятия, представляющие интересы граждан.
3) СМО юридические лица, осуществляющие медицин ское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.
4) Медицинские учреждения имеющие лицензию лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие ме-дицинскую помощь, а также частные практики.
Финансовая база субъектов ОМС формируется за счет отчис лений на медицинское страхование в размере 3,6% от оплаты труда по всем основаниям (3,4% направляются в территориаль ные фонды ОМС, 0,2% в Федеральный фонд ОМС). Эти пла тежи включаются в себестоимость продукции и переносятся на цену конечного продукта.
В этом случае отчисления на ОМС включаются в себестои мость продукции, платежи на ДМС производятся из прибыли предприятий личных средств граждан:
Ц= с + v + m ,
где Ц цена продукции (работ, услуг);
с + v основной продукт, отчисления на ОМС;
т прибавочный продукт, отчисления на ДМС.
В ст. 13 Закона "О медицинском страховании граждан преду-сматривается предоставление налоговых льгот в размере до 10% прибыли на ДМС работников предприятий, членов их семей и лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия.
К сожалению, в условиях низкой собираемости налогов дан ная льгота временно не может быть применена предприятиями и другими юридическими лицами исходя из первоочередной не обходимости формирования доходной базы бюджета.
.
Назад
Планирование и финансирование деятельности медицинских учреждений
Формирование расходов на здравоохранение в проектах бюджета.
Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую долю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризуется оперативно-сетевыми показателями, такими как среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодовое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.
Для планирования расходов важным является тот факт, что лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь населению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов.
В основе расчета расходов на содержание стационара лежит среднегодовое количество коек, которое определяется в зависимости от сроков развертывания новых коек, по формуле (1):
(Кк - Кн) х n
Кср = Кн + ------------------- (1),
12
где Кср среднегодовое количество коек;
Кн число коек на начало года;
Кк число коек на конец года;
n число месяцев функционирования вновь развернутых коек [3].
Например, на 1 января в больнице фактически имеется 300 коек, с 1 апреля предусматривается ввести еще 40 коек. В этом случае среднегодовое
40 х 9
число коек составит: 300 + = 330.
12
При планировании расходов на питание и приобретение меди каментов необходимо установить число дней функционирования од ной койки в год и на основании этого общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек (по профилям отделений) на число дней функционирования одной койки в год (по профилям отделений).
В настоящее время централизованно установлены только натуральные нормы расходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения). Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно [5; 10].
В амбулаторно-поликлиническом учреждении основные оперативно-сетевые показатели при планировании расходов: среднегодовое число врачебных должностей, зависящее от численности населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания к данному учреждению, и число врачебных посещений (определяется исходя из среднегодового числа врачебных должностей, числа часов работы врачей данной специальности в 1 день, нормы приема больных в час и числа рабочих дней в году).
Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, смета расходов, которая составляется на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения [6].
Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по каждой статье затрат. Расчеты к смете составляются на основе оперативно-сетевых и производственных показателей (число коек, число должностей персонала, количество посещений) в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат: приобретение продуктов питания, медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, с учетом действующих цен и тарифов. Смета расходов должна утверждаться вышестоящим органом управления здравоохранения, однако руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право вносить изменения по всем статьям сметы расходов в пределах установленных ассигнований.
К основным экономическим статьям, по которым осуществляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, покупку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведение капитального ремонта [3; 17].
По экономической статье "Оплата труда государственных служащих" планируются расходы на оплату труда медицинского, административно-хозяйственного и прочего персонала. В них включаются основные и дополнительные виды заработной платы, оплата за сверхурочную работу, за работу в ночное время, в выходные дни, все виды премий. Учитывая важность этой статьи расходов, ниже подробнее описан механизм расчета расходов на оплату труда. По статье "Начисления на заработную плату" отражаются все виды обязательных начислений на фонд оплаты труда, в том числе страховые взносы в Фонд социального страхования, в Пенсионный фонд, в Государственный фонд, занятости населения Российской Федерации, в фонды обязательного медицинского страхования.
По экономической статье "Приобретение предметов снабжения и расходных материалов" планируются расходы на приобретение материальных средств, малоценных и быстроизнашивающихся предметов. Данная статья подразделяется на подстатьи:
- канцелярские принадлежности: расходы на приобретение канцелярских, чертежных и письменных принадлежностей, бланков, учетной и отчетной документации;
- медикаменты и перевязочные средства: расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств, вакцин, витаминов, пленок для рентгеновских снимков, оплату доноров, включая питание, пополнение действующих медицинских и санитарных учреждений мелким медицинским инструментарием пинцеты, ланцеты, термометры, шприцы, иголки (объем расходов на медикаменты определяется из расчета: в больничном учреждении на койко-день, в амбулаторно-поликлиническом учреждении на врачебное посещение);
- продукты питания: с учетом того, что питание больных проводится по натуральным нормам продуктов, установленным для больниц и отделений соответствующего профиля, расходы на питание определяются исходя из среднегодового количества коек по отдельным профилям, числа дней функционирования койки в году и расчетной нормы расходов на питание одного больного в день, исчисленной по средним ценам, действующим в данной местности;
- мягкий инвентарь и обмундирование: расходы на приобретение и изготовление белья, одежды, обуви и постельных принадлежностей [3].
По статье "Оплата прочих услуг и прочие текущие расходы на закупку товаров и услуг" планируются и отражаются расходы по оплате текущего ремонта оборудования и инвентаря, зданий и помещений, на стирку белья и санитарно-гигиеническое обслуживание, по оплате информационно-вычислительных работ, научно-исследовательских работ и т.д.
По статье "Трансферты населению" отражаются расходы на бесплатный отпуск молочных смесей из молочных кухонь детям первых двух лет жизни.
На отдельных статьях сметы отражаются расходы по командировкам и служебным разъездам, по содержанию и найму транспорта, по оплате услуг связи.
Важная статья расходов оплата коммунальных услуг, куда входят расходы по аренде помещений, на отопление, освещение, водоснабжение, обслуживание лифтов и другие коммунальные услуги. Их планирование осуществляется в зависимости от натуральных показателей (кубатуры и площади помещений и др.).
К статье "Капитальные вложения в основные фонды" относятся все виды расходов, способствующие приросту основных производственных и непроизводственных фондов, в том числе приобретение медицинского оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт учреждений здравоохранения.