Для принятия управленческих решений Фондом ежемесячно осуществлять мониторинг исполнения территориальных программ ОМС, анализ деятельности субъектов системы ОМС и защиты прав застрахованных, мониторинг поступлений в ТФОМС налоговых платежей и взносов на ОМС неработающего населения, а также учет данных по проведению диспансеризации работающих граждан и детей-сирот.
Научно-исследовательская деятельность и подготовка кадров осуществлять в соответствии с утвержденными планами. В рамках соответствующего обучения повысить квалификацию более 800 специалистов территориальных фондов.
Результаты научно-исследовательских работ являются основой для подготовки нормативных правовых документов, направленных на совершенствование системы ОМС.
Основными нормативными документами, направленными на развитие и модернизацию системы ОМС являются:
- приказ Фонда о межтерриториальных расчетах, устанавливающего источник финансирования по межтерриториальным расчетам, условия их осуществления, а также форматы, структуры и порядки ведения реестров и соответствующих актов сверки,
- приказ об обеспечении информированности прав граждан при получении медицинской помощи в условиях ОМС, предусматривающий унификацию подходов к обеспечению информированности со стороны территориальных фондов ОМС и СМО,
- законопроекты об обязательном медицинском страховании, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, работа над которыми завершается в Министерстве здравоохранения после чего документы будут представлены на обсуждение на Правление ФОМС,
- в установленные сроки принимать нормативные правовые документы, обеспечивающие реализацию нацпроекта «Здоровье».
Перспективы развития ОМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям:
1. Увеличение финансирования фондов и всей отрасли здравоохранения.
В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2010 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.
2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.
3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.
4. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.
Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:
- увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;
- отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;
- установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;
- установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета.
- увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.
5. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:
- отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;
- переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;
- в первичной медико-санитарной помощи – сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.
6. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.
Государственное регулирование платных услуг предполагает четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе.
7. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.
В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. Дополнительные программы будут реализоваться на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являться максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.
Дополнительные программы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.
8. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.
Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:
8.1. Создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных.
8.2. Обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно – существенного повышения эффективности системы ОМС.
8.3. Реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.
8.4. Обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.
8.5. Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого – развитие конкурентной модели страхования – то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.
9. Совершенствование деятельности медицинских организаций.
9.1. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).
9.2. Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.
9.3. Изменение системы оплаты труда медицинским работникам – давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.
9.4. Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.