| 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | |
| Федеральный бюджет | 1,7 | 1,6 | 1,3 | 1,2 | 2,2 |
| Бюджеты субъектов РФ | 17,5 | 15,7 | 15,3 | 15,1 | 14,8 |
Источник: Госкомстат России.
В 1993 г. размеры финансирования здравоохранения за счет бюджетных средств и за счет обязательных страховых взносов юридических лиц соотносилась как 85:15, в 1994 г – 82:18, а в 1997 г – 81:19. То, что взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование, наблюдалось и в других постсоциалистических государствах.
Таблица 6
Структура расходов государства на здравоохранение (в %)
| 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | |
| Федеральный бюджет | 11 | 9 | 10 | 7 | 6 | 10 |
| Бюджеты субъектов РФ | 89 | 76 | 72 | 75 | 74 | 71 |
| Взносы работодателей на обязательное медицинское страхование | - | 15 | 18 | 18 | 20 | 19 |
| Всего | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Однако если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы.
Если валовой внутренний продукт за период 1992-1997 гг. сократился на 38%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и страховых взносов – на 21%. Так что введение страховой медицины, несомненно, оказало позитивное стабилизирующее влияние на финансирование отрасли в кризисный период. Реформа позволила добиться некоторого перераспределения общественных ресурсов, правда сокращающихся, в пользу здравоохранения. [32].
Однако возникла проблема дисбаланса между размерами финансовых потоков в здравоохранение и унаследованными от эпохи социализма обязательствами государства по обеспечению бесплатных медицинских услуг. В советском государстве права граждан на получение бесплатной медицинской помощи были в весьма общем виде сформулированы в конституции. При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях; но для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по составу и качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения. В действующем законодательстве Российской Федерации сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь: гарантии гражданам не конкретизированы в объемных и финансовых показателях. Неспецифицированность государственных гарантий является характерной особенностью патерналистского отношения государства к предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и политическими факторами и не опосредуется экономическими параметрами.
Если обязательства государства оказываются не специфицированными, то с политико-экономической точки зрения это означает обязательства, как минимум, финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых исторически сложилась. Однако по мере сокращения финансирования здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений, возникает и автоматически увеличивается дисбаланс между обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым обеспечением.
По расчетам Министерства здравоохранения России, в 1996 г. затраты на финансирование лечебно-профилактической помощи населению в соответствии с базовой программой ОМС равнялись примерно 3,5% ВВП.
Таблица 7
Изменение доли расходов государства
на отрасли социально-культурной сферы (в %)
| 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | |
| Здравоохранение | 100 | 80 | 108 | 98 | 72 | 71 | 79 |
| В том числе государственный бюджет | 100 | 80 | 91 | 81 | 59 | 57 | 65 |
| Обязательные страховые взносы юридических лиц | - | - | 17 | 17 | 13 | 14 | 14 |
| Образование (расходы государственного бюджета) | 100 | 79 | 79 | 76 | 56 | 58 | 64 |
| Культура, искусство, средства массовой информации | 100 | 91 | 81 | 87 | 63 | 54 | 60 |
Это необходимая величина затрат, если не менять существующую структуру предоставления медицинской помощи (соотношение объемов лечения в стационарах и в амбулаторных условиях, в том числе в стационарах одного дня). Между тем реальный общий объем финансирования здравоохранения государством составил в 1996 г. 3,1% ВВП (в т.ч. 2,5% ВВП – финансирование здравоохранения из бюджета, 0,6% ВВП – взносы предприятий на ОМС) [32].
В условиях такого недофинансирования новая система не может в полной мере продемонстрировать свои преимущества. Средств не хватает, чтобы платить лечебным учреждениям по тарифам за оказанные медицинские услуги или по подушевым нормативам (при условии, что размеры тарифов или нормативов должны покрыть все виды необходимых затрат – оплату труда, расходы на медикаменты и оборудование, на коммунальные услуги и т.п.).
Таблица 8
Изменениерасходов государства на отрасли социально-культурной сферы (в % к ВВП)
| 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | |
| Здравоохранение | 2,9 | 2,5 | 3,7 | 3,9 | 2,9 | 3,1 | 3,4 |
| В том числе государственный бюджет | 2,9 | 2,5 | 3,1 | 3,2 | 2,4 | 2,5 | 2,8 |
| Обязательные страховые взносы юр. лиц | - | - | 0,6 | 0,7 | 0,5 | 0,6 | 0,6 |
| Образование, финансируемое из госбюджета | 3,6 | 3,6 | 4,1 | 4,5 | 3,4 | 3,7 | 4,1 |
| Культура, искусство, СМИ | 0,5 | 0,6 | 0,6 | 0,8 | 0,6 | 0,5 | 0,6 |
Поэтому оказалось невозможным полностью отказаться от старого, затратного принципа финансирования, когда средства выделяются медицинским учреждениям на покрытие отдельных статей расходов. Недостаток средств означает, что часть статей расходов финансируется по мере возможностей, либо не финансируется вообще.
Но если вследствие экономической необходимости сохраняется старый принцип финансирования медицинских учреждений, то совсем не обязательно торопиться с передачей бюджетных средств фондам ОМС. В результате в большинстве регионов текущая деятельность лечебных учреждений финансировалась как фондами ОМС (за счет страховых взносов юридических лиц), так и органами управления здравоохранением (за счет бюджета). При этом за счет средств, аккумулируемых фондами ОМС, приходилось либо финансировать только часть больниц и поликлиник, либо оплачивать только часть их услуг.
Показательно, что именно в тех регионах, где руководители органов исполнительной власти поддерживали проведение реформы, возникло достаточное число страховых компаний, ииз бюджета перечислялись средства в фонды ОМС в качестве страховых взносов за неработающее население. А там, где чиновники не прикладывали усилий или тормозили внедрение элементов системы ОМС, никакой закон не помог. Так что все определялось раскладом сил на местах, уровнем осознания чиновниками новых возможностей реализации своих интересов, то есть их административными способностями – но не по отношению к реализации закона, а в извлечении выгод для себя из новых обстоятельств. Для части чиновников реформа действительно предоставила новые возможности извлечения ренты из своего положения.
Таким образом, система обязательного медицинского страхования, предусмотренная законодательством, не была реализована в полном объеме. Реформа оказалась фрагментарной и частичной. Хотя и были осуществлены некоторые структурные преобразования в системе финансирования здравоохранения, не удалось реализовать ряд важных принципов страховой медицины:
· нет конкуренции между страховщиками; страховые медицинские компании во многих регионах не были созданы, а там, где они есть, имеет место, скорее разделение сфер влияния между компаниями, чем конкуренция;
· нет конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями:
· для пациента на практике затруднено право выбора врача и лечебно-профилактического учреждения;
· и у страховщиков, и у лечебно-профилактических учреждений, и у врачей пока нет стимулов к более эффективному использованию ресурсов; механизм финансирования по-прежнему носит затратный характер
Недостаточная продуманность реформ в здравоохранении, отсутствие последовательности в проводимой политике, несогласованность действий разных субъектов реформы порождены не только условиями экономического и политического кризисов. Причины нужно искать в том, что реформирование здравоохранения происходило в условиях проведения масштабных экономических и политических реформ, и безотносительно к успешности указанных реформ это порождало проблемы для здравоохранения. Об этом свидетельствует опыт Китая. Политическая ситуация здесь несравнимо стабильнее, чем в других постсоциалистических странах, экономика устойчиво растет. И, тем не менее, судя по оценке самих китайских исследователей, организация и финансирование здравоохранения в Китае находится в беспорядочном состоянии, нет согласованной и последовательной политики центрального правительства в области здравоохранения, что связано с проведением в стране экономических и политических реформ.