Примерами вспомогательных подразделений могут служить приемные отделения, административная служба, бухгалтерия, прачечная, столовая, охрана.
Основными, как правило, являются клинические отделения больницы (хирургическое, терапевтическое). Одно из требований (с финансовой точки зрения) к основному – по возможности точное определение объема услуг, который оказан каждому пациенту. Так, например, для хирургического отделения – это количество операций.
Общий принцип распределения затрат вспомогательных отделений между основными отделениями следующий. Основному отделению, которое использует большую часть услуг вспомогательного отделения, должна приписываться пропорционально большая часть этого вспомогательного отделения. Это особенно важно, если больница находится на самоокупаемости и является коммерческой структурой. Естественно, что в интересах самой больницы определить реальные затраты на лечение, поскольку в этом случае она будет стремиться к развитию тех служб, которые для нее экономически выгодны.
Рассмотрим поэтапно, какая информация необходима для распределения затрат вспомогательных учреждений и каким образом осуществляется сам процесс.
Шаг 1: определение затрат по подразделениям. Сюда входят ьакие затраты, как заработная плата всех служащих, работающих в подразделении, стоимость оборудования, материалы, инструменты, препараты, приспособления и т.д.
Шаг 2: определение базовой единицы. Базовой называется единица объема предоставляемых вспомогательным подразделением услуг, при помощи которой можно определить величину использования этих услуг другими отделениями (например, для прачечной базовой единицей будет вес белья (в кг.)). При выборе базовой единицы необходимо учитывать сложность получения информации по выбранным единицам измерения затрат. Иногда более точный выбор не оправдывает усилий, которые нужно прилагать для получения информации. В этом смысле для приемного отделения наиболее простой единицей учета затрат будет количество поступлений в это отделение, а не пациенто-минут (хотя последние – более точное определение затрат).
Шаг 3: распределение затрат. Распределение затрат происходит на основе выбранных базовых единиц. Общий порядок распределения от вспомогательных к основным отделениям, в результате чего все затраты вспомогательных отделений должны быть «присвоены» основным. После распределения затрат одного вспомогательного отделения оно больше не учитывается и в дальнейшем исключается из процесса пошагового распределения.
Рассмотрим такое распределение затрат на конкретном примере:
| Отделения. | Затраты, усл. Цен. Единиц. | Администрация. | Субзатраты. | Прачечная (20 кг: 40 кг: 60 кг) | Субзатраты. | Столовая (100 порций: 200 порций) | Сумма общих затрат. |
| Администрация | 900 | (900) | |||||
| Прачечная. | 225 | 75 (5 чел.) | 300 | (300) | |||
| Столовая | 475 | 75 (5 чел.) | 550 | 50 | 600 | (600) | |
| Отделение А. | 1200 | 300 (20 чел.) | 1500 | 150 | 1650 | 200 | 1850 |
| Отделение В. | 1000 | 450 (30 чел.) | 1450 | 100 | 1550 | 400 | 1950 |
| Больница в целом. | 3800 | 0 | 3800 | 0 | 3800 | 0 | 3800 |
В этом примере использованы следующие данные:
1. известны затраты каждого отделения больницы в день (в условных денежных единицах).
2. под термином «субзатраты» понимают промежуточные затраты при подсчете общих затрат на содержание основных подразделений больницы в день.
3. предполагается, что в прачечной работает 5 чел.; в столовой – 5 чел.; в отделении А – 20 чел, В отделении В – 30 чел. (за базовую единицу учета затрат в работе администрации берется количество сотрудников в каждом подразделении больницы);
4. предполагается, что прачечная стирает 20 кг белья в неделю, в отделении А – 60 кг, отделении В – 40 кг, следовательно, пропорция составляет 20:40:60, или 1:3:2.
5. Предполагается, что все койки в основных отделениях А и В заняты, и их соответственно 100:200 или 1:2.
Суммарные затраты всей больницы составляют 3800 условных денежных единиц.
Произведем расчет цены лечения для отделения А – хирургии, где пребывание в день на всех 100 койках составит 1850 условных денежных единиц. Тогда себестоимость одного пациенто-дня составляет 1850 условных денежных единиц /100 = 18,5 усл. ден. ед.
Рентабельность 20 %
Прибыль = 18,5 * 0,2 = 3,7 усл. ден. ед.
Цена = 18,5 +3,7 = 22,2 усл. ден. ед.
Длительность лечения = 5 дней.
Цена лечения = 22,5 * 5 = 111 усл. ден. ед.
В предполагаемой трактовке цена услуги представляет собой себестоимость и прибыль. Относительно уровня рентабельности, прибыльности медицинских услуг не существует нормативных документов, которые бы определяли этот уровень. На практике же часто встречается цифра 25 – 30%
Как видно, существует множество методик расчета себестоимости. Рекомендуемое многообразие методик обусловлено, в первую очередь, различными техническими, организационными возможностями медицинских учреждений для проведения расчетов.
2.9 Стоимость медицинских услуг: реальный объем и инфляционная составляющая.
Вопрос влияния инфляции на динамику расходов на здравоохранение, а следовательно и на цену медицинской услуги до последнего времени оставался почти не изученным. Медицинские услуги являются объективно необходимым элементом конечного потребления в цивилизованном обществе. Поэтому важно выявить, как переплетается в здравоохранении России действие объективных закономерностей общественного развития и социальных последствий перехода к рыночной экономике.
Необычность медицинских услуг – фактор, благоприятствующий росту цен на них. В условиях повышающейся ценности жизни потребители предъявляют все более высокий спрос на услуги здравоохранения, что создает почву и для соответствующей реакции производителей услуг – повышении цен. Относительный рост цен на медицинские услуги по мере повышения уровня развития страны (валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения) является одной из отличительных особенностей структурных изменений экономики под влиянием усиления ее социальной ориентации. Ожидается, что расходы на здравоохранение в США могут достичь уже в 2000 году 20-22% ВВП. Материалы международного сопоставления ВВП за 1993 год показывают, что товарные группы с высокой долей услуг являются относительно дешевыми в странах с более низким уровнем доходов и более дорогостоящими - в более развитых странах.
Закономерность такова: чем выше относительный уровень цен на медицинское обслуживание, тем большей должна быть доля расходов на медицинское обслуживание в ВВП. Хотя при исчислении в сопоставимых ценах доля расходов на медицинское обслуживание в ВВП (в международной валюте) падает. Таков экономический парадокс повышения «цены здоровья».
В России причина крайне тяжелого финансового состояния здоровья кроется в том, что необходимые потребности непрерывно возрастают, а реальные финансовые возможности отрасли, наоборот, сокращаются.
Вторая причина кризиса – реальное сокращение финансовых возможностей здравоохранения – имеет экономические корни. Чтобы их раскрыть, несколько слов следует сказать о макроэкономических особенностях российского здравоохранения. Отличительной чертой его всегда была низкая стоимость медицинского оборудования, мягкого инвентаря, труда. Невысокими в прошлом были тарифы на электроэнергию, коммунальные услуги.
Вследствие этого стоимость одного койко-дня госпитализации в процентах к стоимости дневного ВВП в расчете на душу населения в нашей стране составил 120-150 %, в то время как в странах Европы и Северной Америки она составляет примерно 500-600 %. Но сейчас положение меняется. Стоимость одного койко-дня в процентах к стоимости дневного ВВП в расчете на душу населения перевалила 200%. Это связано с тем, что на всем протяжении переходного периода к рыночной экономике цены на товары и услуги, составляющие в здравоохранении промежуточное потребление, подтягивалось до уровня мировых.
Инфляция не обходит стороной и товары чисто медицинского назначения. В 1996 году, например, цены на отдельные медикаменты и перевязочные средства, учтенные Госкомстатом России выросли в 2,7 раза. То есть цены на медикаменты и перевязочные средства опережали в своем росте свободный индекс потребительских цен.
Особенно заметно опережают общий рост цен на платные услуги здравоохранения. В 1994 году при росте свободного индекса цен в 9,4 раза цены на платные медицинские услуги выросли в 26,5 раза, в 1995 году соответственно – в 3,2 и 3,9 раза и в 1996 году – 2,3 и 2,6 раза. В 1997 –1998 годах эти тенденции сохранились. Таким образом экономика России функционирует в условиях гиперинфляции.
Номинальные объемы финансирования катастрофически тают под влиянием инфляции, которая съела имеющиеся запасы, амортизационные отчисления и значительную часть заработной платы и доминирует в индексе роста номинальных расходов на здравоохранение.