- неэффективность контроля за исполнением финансового обязательства со стороны бюджетной составляющей Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
- явное снижение доступности медицинской помощи, нарастание платных услуг населению и жалоб на вымогательства со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности разобщенной по источникам финансирования реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
- отсутствие конкретного нормирования платных медицинских услуг и определения дополнительной медицинской помощи, являющейся предметом договора об оказании платных медицинских услуг;
- отсутствие независимого контролера качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинских услуг, что делает их очень привлекательными для учреждения здравоохранения;
- создание новой отрасли высокотехнологичной медицинской помощи вне зоны общественного контроля за порядком оказания медицинской помощи, очередностью оказания медицинской помощи, что уже приводит к возникновению недовольства населения, связанное с отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, за соблюдением очередности в листе ожидания, за качеством оказания медицинской помощи, отсутствие единого регистра пациентов, ожидающих оказания высокотехнологичной медицинской помощи по каждому профилю медицинской специализации.
Предложения:
- принятие Федерального закона РФ «О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», в котором эти гарантии должны быть изложены максимально конкретно, ясно для понимания гражданином, финансово сбалансированными;
- расширение системы ОМС за счет отнесенных к расходным обязательствам бюджетов различных уровней отраслей здравоохранения (включая высокотехнологичную медицинскую помощь) и создание единой системы финансирования через страховые медицинские компании — одноканальное финансирование по полному тарифу стоимости медицинских услуг.
Проблема 2.Обеспечение сбалансированности базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами.
Недостатки действующей системы ОМС:
- в настоящее время в системе ОМС концентрируются только 40% государственных средств на здравоохранение, необходимых для реализации программы, тогда как потребность составляет около 60%; несовершенство регрессивной шкалы налогообложения по ЕСН в части, зачисляемой в фонды ОМС.
Предложения:
- аккумулировать в системе ОМС не менее 60% всех государственных средств на здравоохранение;
- отменить регрессивную шкалу налогообложения по ЕСН в части, зачисляемой в фонды ОМС;
- вернуть функцию сбора налоговых поступлений от работодателей на ОМС работающих граждани администрирования этих налогов федеральному и территориальным фондам ОМС;
- расширить диапазон кодов экономической классификации, по которым производятся финансирование медицинских организаций за счет средств ОМС.
(в настоящее время за счет средств ОМС финансируются расходы медицинских организаций только по 5—6 кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование, а также оплата услуг лабораторий при отсутствии таковых в учреждении. Расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств системой ОМС не финансируются и оплачиваются бюджетами здравоохранения соответствующего уровня);
- унифицировать систему ценообразования на медицинские услуги в системе ОМС путем установления единых принципов расчета и формирования структуры тарифа, определения критериев оплаты медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями по программам ОМС на основе развития и внедрения стандартизации в здравоохранении;
- устанавливать тарифы на медицинскую помощь органами исполнительной власти субъекта РФ на основании соглашения между территориальным фондом ОМС, объединениями медицинских организаций, профессиональных союзов, работодателей и СМО;
- утверждать на федеральном уровне единый порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методику расчета размера взносов на ОМС неработающего населения, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи.
Проблема 3. Повышение управляемости системы обязательного медицинского страхования.
Недостатки действующей системы ОМС:
- децентрализация управления системой ОМС;
- необязательность исполнения нормативных актов ФОМС территориальными фондами ОМС;
- несогласованность в действиях исполнительной власти субъекта РФ и ФОМС по установлению единой модели осуществления ОМС.
Предложения:
- необходимо выстроить вертикаль управления с подчиненностью ТФОМС Федеральному фонду ОМС и с отработкой единых норм и правил построения системы ОМС для всех субъектов РФ;
- создать институт социального партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета. Органы исполнительной и законодательной власти субъекта РФ, территориальные объединения профессиональных союзов, работодателей, СМО и общественных организаций пациентов формируют Наблюдательный совет территориального фонда ОМС. Наблюдательный совет Федерального фонда ОМС формируется в таком же соответствии. Наблюдательные советы осуществляют надзор за исполнением бюджетов фондов;
- создать единый регистр застрахованных граждан;
- утвердить федеральные правила оценки качества медицинской помощи;
- принять единое определение дефекта оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи; единую федеральную шкалу штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
- вести статистический учет дефектов оказания медицинской помощи;
- разработать регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций;
- создать единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения — причинителям вреда здоровью пациентов.
Проблема 4. Изменение роли страховых медицинских организаций в системе ОМС:[11]
Недостатки действующей системы ОМС:
- СМО выполняет функции индифферентного транслятора государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинские учреждения;
- СМО не является информированным покупателем медицинской помощи в интересах застрахованных;
- выбор страховщика осуществляется работодателями и органами власти;
- конкурсное законодательство осуществления ОМС неработающего населения лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
- отсутствуют механизмы страхования финансовых рисков в системе ОМС и не отработана процедура софинансирования систем обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования, отсутствует софинансирование систем ОМС и ДМС;
- отсутствует единый регистр застрахованных граждан;
- отсутствуют федеральные правила оценки качества медицинской помощи;
- отсутствуют понятия дефекта оказания медицинской помощи, перечня дефектов оказания медицинской помощи; единой федеральной шкалы штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
- отсутствует ведение статистического учета дефектов оказания медицинской помощи;
- не отработан регламент досудебной защиты застрахованного и правил возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций;
- отсутствует единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения — причинителям вреда здоровью пациентов;
- отсутствует законодательство о саморегулирующейся организации объединения страховых медицинских компаний.
Предложения:
- укрепить статус медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, независимое связующее звено между государством, производителем медицинских услуг и гражданским обществом:
- осуществить переход к одноканальному финансированию оказания медицинской помощи через систему СМО по полному тарифу стоимости медицинских услуг;
- принять законодательство о саморегулирующейся организации страховых медицинских компаний;
- упразднить конкурсное законодательство в сфере осуществления ОМС неработающего населения, которое лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
- осуществить переход к конкурентной модели страхования с элементами (механизмами) страхования финансовых рисков в системе ОМС;
- принять поправки, предусматривающие возможность софинансирования систем ОМС и ДМС;
- принять поправки, предусматривающие досудебное возмещение страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций к учреждению здравоохранения.
Для решения накопившихся проблем в сфере здравоохранении в России осуществляется реформа.
Цель реформы здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Этой цели соответствует следующие направления и конкретные мероприятия реформы.[12]