Качество медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования как социологическая проблема*
Н. Л. Антонова
Проблема качества медицинского обслуживания имеет ключевое значение для дальнейшего функционирования и развития системы здравоохранения. Вопрос о качестве медицинской помощи для современной науки и практики не нов. Врач, имея дело непосредственно с жизнью и здоровьем пациента, давая клятву Гиппократа, в своей повседневной профессиональной деятельности должен постоянно осмысливать свои действия при оказании медицинской помощи. Неверный шаг, неправильное решение медика может привести к негативному результату для пациента. От того, насколько качественно врач выполнил свои профессиональные функции, зависит будущее индивида, его здоровье и полноценное бытие в социальном мире. Модернизация российского здравоохранения актуализировала вопросы качества медицинского обслуживания и необходимость нового осмысления проблемы.
В предметное поле нашего исследования попадает качество медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), что требует обращения к анализу сущности этой системы и особенностям ее функционирования в обществе.
Сущность обязательного медицинского страхования заключается в том, что любой индивид, имеющий российское гражданство, может получить бесплатные медицинские услуги и лекарственную помощь в рамках Программы государственных гарантий по видам и объемам медицинской помощи, финансируемым за счет средств ОМС. К числу принципов, на которых базируется современное обязательное медицинское страхование в России, отнесем:
– всеобщность, массовость: все граждане России независимо от пола, возраста, уровня доходов, места жительства должны быть застрахованы в ОМС;
– государственный характер: все средства обязательного медицинского страхования находятся в собственности у государства;
– страховые отношения (сумма страхового взноса, договора и т. п.) осуществляются, опираясь на законодательную базу;
– социальная справедливость: платежи перечисляются на все население, однако их использование осуществляется при обращении индивида за медицинской помощью – «здоровый платит за больного»; объем предоставляемой медицинской помощи не зависит от уровня материального положения застрахованного – «богатый платит за бедного»;
– натуральная форма страхования: выплаты при наступлении страхового случая предоставляются не в денежной форме, а в натуральной, в виде оказания медицинской помощи;
– бессрочность: страхование осуществляется на протяжении всей жизни индивида;
– действие независимо от внесения страховых платежей: даже при задержках страховых отчислений страхователем медицинская помощь будет предоставляться бесплатно в силу обязательств со стороны государства.
Институт обязательного медицинского страхования основывается на социальном регулировании системы взаимодействий, которая опирается на установленные образцы и нормы поведения. В институте ОМС механизмы регуляции приобретают более жесткий и обязывающий характер, что обеспечивает регулярность, большую четкость, высокую предсказуемость, надежность функционирования и самовозобновляемость социальных связей.
Функциональное поле института обязательного медицинского страхования – это, по сути, содержательно-целевое назначение института в обществе. И здесь следует особо подчеркнуть важный момент. Обязательное медицинское страхование реализует потребности на двух уровнях: на уровне общества и на уровне личности. Общественная ценность ОМС заключается в предоставлении медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий независимо от социально-демографических, статусно-ролевых характеристик индивида, на личностном уровне в ОМС личность реализует потребность в получении качественной бесплатной медицинской помощи в случае заболевания.
Считаем целесообразным выделить две основные группы функций: экономические и социальные. Институт обязательного медицинского страхования представляет собой экономическую систему, в которой ведущая роль принадлежит финансам. Страхователь отчисляет страховые взносы, которые аккумулируются и перераспределяются Федеральным фондом ОМС и территориальными фондами ОМС; страховые медицинские организации, получая финансовые средства, направляют их в медицинские учреждения, которые, в свою очередь, за счет этих средств обязаны осуществить медицинское обслуживание застрахованных.
Социальные функции института обязательного медицинского страхования реализуются через:
– социальную защиту;
– регулирование социального неравенства в обществе;
– снижение социальной напряженности;
– социальный контроль.
Функция социальной защиты – это, пожалуй, базовая функция института обязательного медицинского страхования. В период перехода российского общества к рыночным отношениям актуализировались проблемы социальной защищенности населения, система здравоохранения оказалась в кризисном состоянии, поскольку финансовых отчислений государства даже на ее простое воспроизводство просто не хватало. Медицинская помощь могла стать исключительно платной – за счет личных сбережений и средств населения. Включение обязательного медицинского страхования в систему здравоохранения позволило защитить наиболее уязвимые социальные слои, повысив доступность медицинских услуг. Институт ОМС защищает застрахованных, предоставляя гарантированную бесплатную медицинскую помощь.
Усиливающееся социальное расслоение российского общества в эпоху развития рыночных отношений трансформирует социальные связи и структуры, что приводит к снижению стабильности системы в целом. В функциональном поле ОМС функция снижения социальной напряженности отвечает за сохранение доступной системы медицинского обслуживания населения. Стремясь выжить в новых условиях рынка, индивид пытается использовать все имеющиеся у него ресурсы, включая и такой, как здоровье, которое на сегодняшний день все больше приобретает инструментальный характер. Подлинная ценность здоровья осознается индивидом, как правило, в сравнении с противоположным здоровью состоянием – болезнью. В таком состоянии индивид обращается за медицинской помощью, которую ему обязательно окажут, причем независимо от дохода, статуса, пола, возраста и т. п. И в этом заключается еще одна функция обязательного медицинского страхования – регулирование социального неравенства в обществе. И функция снижения социальной напряженности, и функция регулирования социального неравенства направлены на стабилизацию всей системы общественных отношений, они выступают в качестве условий развития социального государства.
Функция социального контроля нацелена прежде всего на сохранение и воспроизводство системы взаимодействий субъектов, включенных в институт ОМС, опирающийся на регламентированные нормы и принципы, права и обязанности каждого субъекта. Социальный контроль присущ любому социальному институту, однако здесь его роль усиливается, поскольку медицинская помощь касается одной из смысложизненных, витальных ценностей – ценности здоровья человека. Сбой во взаимодействии субъектов может привести к непоправимым последствиям, и ценность человеческой жизни может оказаться под угрозой.
Исходным, задающим основу для дальнейшего научного поиска является понятие «качество». В соответствии с международными стандартами качество определяется как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворить установленные и предполагаемые потребности. Объектом в данном случае выступает медицинское обслуживание в системе ОМС, которое традиционно понимается как процесс производства и предоставления медицинских услуг в соответствии с программой государственных гарантий. Считаем важным уточнить категорию медицинской помощи. Медицинская помощь ориентирована на благотворительность, безвозмездность; в этом ключе значимую роль приобретают морально-нравственные, этические аспекты ее оказания. Для нашей работы разведение понятий медицинской помощи и медицинского обслуживания не является принципиальным, поскольку медицинское обслуживание в обязательном медицинском страховании предстает в бесплатной форме для пациента и может трактоваться как медицинская помощь.
В нашем понимании качество медицинского обслуживания в ОМС – это степень соответствия медицинской помощи и ее результата потребностям и ожиданиям общества, государства, различных социальных групп. Предложенное определение опирается на методологию институционального анализа и позволяет раскрыть социологическое понимание качества медицинского обслуживания. Социологический подход рассматривает обязательное медицинское страхование с позиций его эффективного функционирования в обществе, реализации социальных функций, норм, связей и взаимодействия с другими институциональными образованиями. В ОМС включена одна из самых массовых социальных общностей – застрахованные (около 98% населения России), и от взаимодействия ее с системой медицинского обслуживания, от реализации в ней потребности в получении качественной медицинской помощи зависит социальная стабильность и сохранение порядка в обществе. Таким образом, качество медицинского обслуживания выступает неотъемлемым условием эффективного функционирования и развития здравоохранения в России.
Качество медицинского обслуживания обладает набором системных характеристик и может рассматриваться как отдельная система. В этой связи целесообразно выделить системные свойства качества медицинского обслуживания в ОМС, то есть речь идет о возможных показателях его оценки.
В современной науке и практике большое значение придается формированию системы оценок качества медицинского обслуживания. Оценка качества предполагает создание системы показателей и индикаторов, с помощью которых возможна процедура его измерения. Выделим несколько подходов. Первый подход можно определить как медико-социальный, его специфика состоит в попытке комплексного анализа качества как системы, включающей и сугубо медицинские составляющие, и социальные показатели, характерные для конкретного общества. Этот подход реализован в концепции качества медицинского обслуживания, предложенной Ю. П. Лисицыным, а также Региональным бюро Всемирной организации здравоохранения 1 .