Качество медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования как социологическая проблема (стр. 2 из 4)

Большое значение в оценках качества медицинской помощи имеют стандарты, и прежде всего медико-экономические стандарты, активно используемые в практике управления и контроля качества. Это второй подход к оценке качества, который можно определить как медико-экономический. Стандарты приобрели особую важность и значение для здравоохранения и системы медицинского страхования после введения ОМС и объявления государством о гарантированной медицинской помощи. Они необходимы для обеспечения и контроля качества медицинского обслуживания, составляют основу ресурсосберегающего метода оплаты медицинской помощи. Используя стандарты при лицензировании и аккредитации, можно достаточно объективно определить возможности медицинского учреждения оказывать различные виды медицинской помощи. Введение и использование стандартов четко и жестко формализуют сферу медицинского обслуживания в качественно-количественных показателях, которые ориентируют на объективную оценку качества медицинской помощи. Такую оценку, несомненно, могут дать только высококвалифицированные специалисты, эксперты, способные охарактеризовать технологию оказания медицинской помощи и ее результат.

Мы считаем, что медико-экономический подход к оценке качества медицинского обслуживания должен дополняться социологическим, в русле которого потребители (клиенты, застрахованные) и медперсонал должны дать собственную оценку качеству. Комплексная социологическая модель оценки качества медицинского обслуживания позволит, во-первых, оценивать качество медицинского обслуживания с позиций основных субъектов этой системы; во-вторых, сопоставлять информацию о качестве медицинского обслуживания на основе единой системы показателей и индикаторов различных медицинских учреждений, включенных в институт обязательного медицинского страхования; в-третьих, обеспечить постоянный контроль за качеством медицинского обслуживания, осуществлять мониторинг.

Предлагаемая социологическая модель оценки качества медицинского обслуживания представляет собой матрицу показателей, совокупность которых дает целостную статичную картину возможных блоков исследования и позволяет высветить особенно важный момент: систему субъективного восприятия данных показателей пациентами, застрахованными в ОМС (см. схему).

Схема 1. Социологическая модель субъективной оценки качества медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования

Следует подчеркнуть, что данная модель не является универсальной и «беспроблемной». Это авторская трактовка возможной оценки качества, которая продемонстрировала свои работающие способности в условиях полевого исследования.

Опрос пациентов был проведен в мае – сентябре 2006 года в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Екатеринбурга, включенных в систему ОМС. Общий объем выборочной совокупности составил 800 человек: 400 пациентов поликлиник, обслуживающих взрослое население, и 400 родителей, чьи дети получают медицинскую помощь в детских поликлиниках 2 . Для комплексного системного представления о качестве медицинского обслуживания населения нами были проинтервьюированы руководители, специалисты медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 3 .

Остановимся более подробно на базовых показателях качества медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования.

Бесплатность медицинского обслуживания. В соответствии с Программой государственных гарантий медицинское обслуживание в поликлиниках должно осуществляться на бесплатной для пациента основе. Вместе с тем более половины опрошенных признались, что оплачивали ряд медицинских услуг, причем большая часть оплативших – это пациенты от 18 лет и старше. Вот как оценивает данный факт один из экспертов страховой медицинской организации: «Это вытекает из государственной политики в отношении оказания медицинской помощи детям. Взять, например, такое заболевание, как ОРВИ. У детей стоимость тарифа медико-экономического стандарта выше, нежели у взрослого человека. Следовательно, обеспеченность лекарственными средствами в медицинских учреждениях, где лечатся дети, будет выше».

Обратимся к тем видам медицинских услуг, которые оплачивались пациентами. В структуре оплаченных медицинских услуг лидируют лабораторные обследования (анализы) – 31% опрошенных. Следует отметить, что нормативными документами для поликлинических отделений, имеющих тот или иной уровень лицензирования, определен обязательный перечень и объем проводимых исследований, которые финансируются за счет средств обязательного медицинского страхования. «На сложные дорогостоящие исследования, – как отмечает один из экспертов страховой медицинской организации, – часто бывает очередь пациентов. В результате некоторые из них, не желая ожидать в очереди проведения бесплатного исследования, оплачивают его из собственных средств. Также на часть исследований, финансирование которых предусмотрено за счет средств бюджета, поликлиническим учреждениям выделяются квоты, которые быстро заканчиваются, а потребность в этих видах дорогостоящих исследований сохраняется».

Следующую позицию среди пациентов детских поликлиник занимают ультразвуковые обследования (13, 8%), а для каждого третьего взрослого опрошенного – консультация врача-специалиста. В данном случае можно утверждать, что отсутствие узкого специалиста в поликлинике снижает доступность медицинского обслуживания и вынуждает пациента обращаться за платными медицинскими услугами.

В системе обязательного медицинского страхования объем медицинских услуг для каждого медицинского учреждения строго и жестко регламентирован. Медицинский персонал должен известить пациента о возможностях бесплатного прохождения той или иной процедуры, обследования, однако каждый третий пациент «взрослой» поликлиники и каждый четвертый родитель утверждают, что им не была предоставлена возможность получения медицинской услуги на бесплатной основе, то есть никто из медицинского персонала не объяснил, когда и при каких условиях возможно получение услуги.

Наиболее распространенным способом оплаты медицинской помощи является оплата медицинских услуг через кассу медицинского учреждения (53, 7%). Это отработанный механизм, который «прописался» и существует в лечебных учреждениях. Практика добровольного медицинского страхования слабо развита в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Екатеринбурга, совсем незначительная часть пациентов обратилась к ней, причем один из специалистов страховой медицинской организации отмечает: «Страховым медицинским организациям невыгодно иметь своих представителей в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Это связано с тем, что большинство пациентов, как правило, лица пожилого возраста, необходимый объем бесплатной помощи при соблюдении ряда условий им будет предоставлен бесплатно. Страховой организации гораздо выгоднее заключить договор с одним пациентом на несколько тысяч рублей на проведение затратного или высокотехнологичного способа диагностики или лечения или же с предприятием, организацией на группу лиц».

Одной из неформальных норм, существующих в системе здравоохранения, выступает «благодарность» медицинскому персоналу за оказанное медицинское обслуживание. По данным исследования, проведенного под руководством С. В. Шишкина, неформальные платежи в поликлиниках встречаются реже, чем в стационарах. «Пациенты, располагающие деньгами, предпочитают получать необходимую помощь в частных или платных поликлиниках, пользоваться консультациями знакомых врачей, оценивая уровень лечебных услуг, предоставляемых в муниципальных поликлиниках, достаточно низко» 4 . Результаты нашего исследования подтверждают данный тезис: только 23% пациентов благодарили не только на словах, причем доля родителей превышает численность пациентов – клиентов поликлиник, обслуживающих взрослое население (27, 8% и 18, 3% соответственно). По мнению экспертов – руководителей поликлинических учреждений и специалистов страховых медицинских организаций, – неформальные платежи осуществляются пациентами с целью получения медицинской помощи лучшего качества, иного, более дружественного отношения врача и медицинского работника. Инициатором подарка в большинстве случаев выступает сам пациент, на этот факт указали 64, 7% опрошенных. Каждый пятый пациент старше 18 лет отметил, что благодарность с его стороны была вынужденной, на ней настаивали сами медицинские работники.

Интервью со специалистами страховых медицинских организаций и с представителями администрации поликлинических учреждений показали противоречивость позиций по данному вопросу. Так, страховщики утверждают, что проблема «взимания денег с пациента» за медицинскую помощь – одна из ключевых, именно она является доминирующей в структуре жалоб в страховые медицинские организации. «Уважаемые врачи за время безденежья привыкли уже к этой форме дохода, я не скажу, что это было поголовно, но большая часть осталась в уверенности, что, если пациент предлагает деньги, их надо брать, а если не предлагает, то надо дать понять: или встанешь в очередь и будем лечить как всех, или, если хочешь позаботиться о здоровье, заплати». Руководители медицинских учреждений считают, что платные медицинские услуги оказываются населению в соответствии с нормативной базой: «В амбулаторно-поликлинической службе все приемы идут бесплатно. У нас есть платные услуги, но они оказываются в рамках постановления правительства нашей Свердловской области, у нас имеется разрешение, калькуляция, нас все время проверяют». Однако есть еще один взгляд на проблему бесплатности медицинского обслуживания: «Бесплатный уровень – это всегда какие-то рамки. Больному всегда хочется получить больше. Материальных ресурсов лечебного учреждения не всегда хватает на то, чтобы полностью удовлетворить пациентов». Данное утверждение затрагивает проблему полноты и объема назначенного лечения и диагностики. С одной стороны, как утверждает информант, пациенты требуют большего, поскольку не могут оценить должным образом действия врача, однако, с другой стороны, как отмечает один из специалистов страховой медицинской организации: «Платная медицина плоха тем, что она, делая медицинскую услугу бизнесом, ведет к гипердиагностике и гиперназначениям. Врач, заинтересованный в увеличении посещений и диагностировании, назначает, часто в сговоре с определенными своими партнерами, большое количество процедур, которые на самом деле не оправданы».