Принято различать острую и хроническую формы отравления. Проявления хронической формы отравления очень многообразны и недостаточно изучены.
Острое поражение синильной кислотой может протекать в двух формах:
• Апоплексическая (молниеносная), при которой симптомы поражения развиваются чрезвычайно быстро, и смерть пораженного наступает через несколько минут. Эта форма развивается в тех случаях, когда за короткий промежуток времени в организм поступает большое количество 0В.
• Замедленная - симптомы поражения развиваются медленнее, в течении интоксикации можно выделить отдельные фазы, постепенно сменяющие одна другую. В замедленной форме различают 4 стадии развития интоксикации:
1. Стадию начальных явлений.
2. Стадию одышки.
3. Судорожную стадию.
4. Паралитическую стадию.
Стадия начальных явлений
Пострадавший отчетливо ощущает запах горького миндаля и металлический вкус во рту. Затем появляются жалобы на головокружение, слабость, тошноту, нередко появляется рвота. Отмечается сильное возбуждение дыхания и тахикардия. Довольно характерным является возникновение болей за грудиной. Если поступление яда в организм прекращается, описанные явления быстро проходят. В последующие 2-3 суток возможны жалобы на головную боль и общую слабость, после чего наступает полное клиническое выздоровление. В этой стадии отравления наряду с общими явлениями интоксикации наблюдается резкое возбуждение дыхания, т.к., находясь в крови, синильная кислота возбуждает хеморецепторы каротидного клубочка, вызывает рефлекторную стимуляцию дыхания. Вторым довольно постоянным симптомом, свойственным стадии начальных явлений, следует считать подавления болей за грудиной.
Стадия одышки
Отмечаются глубокие нарушения функции дыхания;
а). В начале одышка усиливается, затем дыхание замедляется и становится более глубоким. Одышка носит инспираторный характер.
б). Острое угнетение окислительных процессов в ткани головного мозга может привести к внезапной потере сознания. Как правило, в этой стадии боли за грудиной усиливаются, напоминая стенокардические приступы.
в). Тахикардия постепенно переходит в брадикардию, пульс становится редким, напряженным. Прогрессирующая брадикардия расценивается, как плохой прогностический признак. На фоне явлений острой коронарной недостаточности, возможно появление синусовой аритмии, возникновение атриовентрикулярного ритма. На ЭКГ снижение интервала S-T, появление низкого и двухфазного зубца Т. Эти явления отмечаются длительное время после проведения эффективной терапии. Несмотря на значительные нарушения функции дыхания и сердечно - сосудистой системы, явлений цианоза нет.
г). Кожа и видимые слизистые оболочки имеет розовую окраску. Артерновенозная разница по кислороду чрезвычайно низкая. Артериальная и венозная кровь насыщены оксигемоглобином. Судорожная стадия
а). Особенностью этой стадии является развитие клонико-тонических судорог, переходящих затем в тонические. Судороги носят приступообразный характер, причем мышечный тонус все время остается резко повы-шенным-
б). Дыхание аритмическое, поверхностное, во время судорожных приступов полностью прекращается. Однако, несмотря на выраженные нарушения внешнего дыхания, явления цианоза отсутствуют. Последнее отличает интоксикацию синильной кислотой от отравлений другими судорожными ядами, когда в период судорог развивается сильнейший цианоз, ослабляющийся во время последующей компенсаторной одышки, В этой стадии отравления цианидами отчетливо выявляются нарушения функции сердечно сосудистой системы.
в). Пульс становится замедленным, аритмичным, возможно нарушение атриовентрикулярной проводимости с развитием полного блока.
г. В результате токсического действия яда на стенки сосудов возникает сначала парез, а затем и паралич сосудистого русла. Со стороны органа зрения выявляется мидриаз и экзофтальм. Паралитическая стадия.
С наступлением паралитической стадии дыхание становится замедленным, поверхностным, аритмичным. В результате паралича подкорковых центров блуждающего нерва, сердце выходит из под его контроля, что приводит к учащению пульса. Паралич нервных центров вазомоторов сопровождается резким снижением мышечного тонуса и падением АД. Признаком близкого летального исхода является остановка дыхания. Сердечная деятельность обычно прекращается через несколько минут после паралича дыхательного центра.
Описанная выше стадийность развития отравления в значительной мере условна, т.к. из-за стремительного развития интоксикации первые две стадии быстро завершаются судорожным синдромом.
Принципы терапии поражений цианидами исходят из механизма действия яда. Лечение отравлений включает два этапа:
• первый- связывание цианида путем образования метгемоглобина,
• второй- обезвреживание циркулирующего в крови яда.
1.Применение лекарственных препаратов, способных связывать свободную синильную кислоту- Вещества, вызывающие образование в организме метгемоглобина (метгемоглобинобразователи), легко вступающего в контакт с цианидами- Превращение оксигемоглобина в метгемоглобин сопровождается изменением валентности Fe и превращением его в 3-х валентную форму. Метгемоглобин легко соединяется с HCN, образуя медленно диссоциирующий комплекс цианметгемоглобин. Токсичный агент может быть фиксирован еще до проник-новения его в ткани, что может предохранить цитохромоксидазу от инактиваиии. Если же метгемоглобинобра-зователи вводятся в более поздние сроки, т.е. когда HCN уже вступила во взаимодействие с железом цитохро-моксидазы, то и в этой ситуации целесообразно вводить метгемоглобинобразователи, так как комплекс синильная кислота - цитохромоксидаза легко диссоциирует, и поэтому между содержанием яда в плазме крови и тканях, устанавливается определенное динамическое равновесие. Снижение концентрации в плазме крови приводит к сдвигу равновесия в строну выхода HCN из тканей в плазму.
В дальнейшем цианметгемоглобин постепенно диссоциирует, и свободная HCN вновь появляется в плазме. Однако, этот процесс идет медленно, что позволяет принять меры по связыванию циан - групп веществами переводящими HCN в неактивное состояние. Известно, что превращение 20-30% гемоглобина в метгемоглобин не вызывает клинических проявлений гемической гипоксии, т.к. возможности крови по транспортировке кислорода значительно превышают кислородный запрос тканей. Но 20-30% метгемоглобина в крови - это высший передел его содержания.
К метгемоглобинобразователям относятся:
а), амилнигрит и пропилнитрит применяются ингаляционно и представляют собой летучую жидкость, имеющую своеобразный фруктовый запах. В ампулах с оплеткой содержится 0,5 мл. препарата. Ампулу необходимо раздавить и поместить под шлем-маску противогаза. Возможно повторное применение, но не более 1 мл в общей сложности.
б), нитрит натрия применяется в виде 2% раствора по 10-20 мл в/в. Это один из наиболее эффективных препаратов этой группы. Большую опасность представляет способность нитрита натрия вызывать глубокое и длительное падение АД, что может привести к коллапсу. Учитывая это побочное действие, он не находит широкого применения.
в), метиленовый синий. Растворы метиленового синего вводят в/в в количестве 50-100 мл 1% раствора. Он также оказывает гипотеизивное действие, но не очень длительное. При поражении почек введение метиленового синего не рекомендовано, т.к. препарат раздражает паренхиму почек.
2.Назначение веществ, способных переводить синильную кислоту в неактивное состояние, но которые вследствие медленного развития антитоксического эффекта не могут быть использованы в качестве основного антидота. К ним относятся соединения серы и углеводы.
Препараты этой группы отличаются небольшой скоростью детоксицирукчцего действия и поэтому могут быть использованы лишь для нейтрализации синильной кислоты, постепенно диссоциирующей из комплекса цнанметгемоглобин. Препарат, переводящий цианид в неактивную форму при лечении отравлений цианидами, вводят после метгемоглобинобразователя. К веществам этой группы относятся тиосульфат натрия или гипосульфит, его вводят в/в по 50 мл 30% р-ра- Изолированное введение тиосульфата натрия на фоне развившейся клиники отравления эффекта не лает, если же его вводят после применения метгемоглобннобразователя, то его детоксицнрующее действие проявляется в полном объеме. Из углеводов применяется глюкоза. При самостоятельном использовании она обладает слабым действием и не способна обезвреживать связанную тканями синильную кислоту. Но в комбинации с другими антидотами она усиливает их действие и, кроме того, стимулирует сердечно-сосудистую деятельность. Глюкоза способна переводить метгемоглобин в гемоглобин. Это очень важно в заключительный период терапии, когда наличие метгемоглобина в крови не желательно.
3. Использование таких веществ, как метиленовый синий, дегидроаскорбиновая кислота, способных акцептировать водород, который, как уже описывалось выше, в форме положительного иона накапливается в мито-хондриях, что является одной из причин ацидоза и торможения процессов биологического окисления. В механизме токсического действия синильной кислоты накопление электроположительных атомов водорода играет роль фактора, тормозящего течение реакций биологического окисления. Поэтому большое значение имеет использование акцепторов водорода с целью устранения торможения тканевого дыхания. Одним из представителей этой группы соединений является метиленовый синий. Этот препарат входит в состав хромосмона. Второй представитель этой группы - аскорбиновая кислота. Она является восстановителем, т.к. легко отдает водород, превращаясь в дегидроаскорбиновую кислоту, которая очень активна и способна связывать ионы водорода. Акцептированный дегидроаскорбиновой кислотой водород вступает затем во взаимодействие с молекулярным кислородом с образованием перекиси водорода, которая в свою очередь способна вытеснять циангруппу из соединения с железом. Поскольку каталаза угнетается синильной кислотой, то при этом создаются условия для накопления избытка переписи водорода, что может иметь большое терапевтическое значение, если рассматривать перекись водорода в качестве возможного источника связанного кислорода, который по мере восстановления активности каталазы будет поступать в ток крови, способствуя ослаблению кислородного голодания.