3. Принцип "соблюдения долга"
(деонтологическая модель)
Нравственная безупречность - в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам - составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или "деонтологическая модель"
Термин "деонтология" (от греч. deontos - должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX века профессором Н.Н. Петровым. Н.Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики - врачебную этику - которая в России была "отменена" после переворота 1917 года за ее связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки представлений о "должном" находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с "должным" и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам.
Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность "должных" правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером этой модели может служить хирургическая деонтология, Н.Н.Петров в работе "Вопросы хирургической деонтологии" выделял следующие правила:
"хирургия для больных, а не больные для хирургии";
"делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека";
"для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после";
"идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного";
"информирование больного", которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
Симптоматично, что с точки зрения Н.Н.Петрова "информирование" должно включать не столько "адекватную информацию", сколько внушение "о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции" [ 1 ].
Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы:
интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников.
врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами" [ 2 ].
Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
Принцип "соблюдения долга" - основной для деонтологической модели. "Соблюдать долг" - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип "соблюдения долга" не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от "приятного и неприятного," "полезного и бесполезного" и т.п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным, основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию "долга", то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы "точно сформулированных правил поведения" разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям.
4. Принцип "уважения прав и достоинства человека"
(биоэтика)
В отличие от медицинской этики на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, где речь идет об "осторожности в высказываниях при пациентках", "о завоевании доверия", "о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациентке" [ 1 ], в биоэтике основным становится конфликт прав, в данном случае, "права плода на жизнь" и "правом женщины на аборт". Еще одним примером таких проблем является отношение к эвтаназии. Здесь правовое сознание пациента, восходящее до осознания "права на достойную смерть", вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональное правило "не навреди", но и заповедь - "не убий".
В современной медицине речь идет уже не только о "помощи больному", но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными "физическими" и "метафизическими" (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.
Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится "прогностической". Французский иммунолог и генетик Ж.Доссе полагает, что прогностическая медицина "поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней". Но только одно "но", с точки зрения Ж.Доссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Это - "лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией" [ 2 ].
Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т.п. пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом. Эти процессы высвечивают, почему в 60-70-х годах XX века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.
Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение "основного вопроса" медицинской этики - вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или "первичности" авторитета врача. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не "вторичное" участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них - информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.
Конфликт "прав", "принципов", "ценностей", а по сути - человеческих жизней и судеб культуры - реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). Профессор Б.Г.Юдин полагает, что "биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества" [ 3 ]. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие наряду с медиками священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача - решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.
Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993 г.). В Разделе III "Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации" статья 16 гласит: "При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области".
Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей - модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующие эпохи, неразрывно связано с этическим знанием, которое в пространстве европейской и российской культуры неотделимо от христианских традиций. Пренебречь или исказить, сознательно или бессознательно, связь медицины, этики и религии - это значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Старец Нектарий Оптинский учил: "Если вы будете жить и учиться так, чтобы ваша научность не портила нравственности, а нравственность - научности, то получится полный успех вашей жизни" [ 4 ]. Сегодня скорее всего речь идет не об успехе. Связь научности и нравственности - одно из условий существования и выживания современной цивилизации.
| 1. | Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х тт., М. 1988, т. 1, с. 448-449. |
| 2. | Ардашева Н.А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. Тюмень, 1996, с. 128-138. |
| 3. | Алексеев С.С. Теория права. М.БЕК, 1995, с. 31. |
| 4. | Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч.в 2-х тт. М. 1988, т. 1, с. 448. |
| 5. | Трубецкой Е.Н. Лекции по энциклопедии права. М. 1913, с. 25. |
| 6. | Доссе Жан. Научное знание и человеческое достоинство. - "Курьер Юнеско", ноябрь, 1994, с. 7. |