ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
___ __________200___ №___
Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий рассмотрел заявление
Гр. _________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
и решил:
назначить ему (ей) ежемесячную денежную выплату на основании:
_____________________________________________________________
(указать соответствующие статьи Федерального закона)
1.1. по категории __________________________________________
(указать наименование и код льготы)
в размере ______, в том числе _________ на оплату социальных услуг (социальной услуги), предусмотренной ____________________________,
(указать соответствующие статьи Федерального закона)
с _________________ по ________________;
1.2. по категории ____________________________________________
(указать наименование и код льготы)
в размере ______, в том числе _________ на оплату социальных услуг (социальной услуги), предусмотренной ____________________________,
(указать соответствующие статьи Федерального закона)
с ________________ по _________________.
Общая сумма двух ежемесячных денежных выплат _________________
с ________________ по _________________.
Начальник Управления ___________ И.О. Фамилия
Начальник отдела назначения,
перерасчета и выплаты пенсий ___________ И.О. Фамилия
Главный специалист ___________ И.О. Фамилия
Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
_____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
_____________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
_____________________________________________________________
фактического проживания)
_____________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи |
| Номер документа | Дата рождения |
| Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:
_____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи |
| Номер документа | Дата рождения |
| Кем выдан | Место рождения |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |
| Номер документа | Дата выдачи |
| Кем выдан |
4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:
4.1. организацию федеральной почтовой связи _________________
_________________________________________________________
4.2. кредитную организацию ________________________________
_________________________________________________________
4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
4.4. иную организацию ______________________________________
(в соответствующей строке указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки ежемесячной денежной выплаты: наименование организации федеральной почтовой связи, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации, полное наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).
| Дата | Подпись заявителя |
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 3 заявления.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. _________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||
| Номер документа | Дата рождения | |||
| Кем выдан | Место рождения | |||
имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество _____________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | Дата выдачи | |
| Номер документа | Дата рождения | |
| Кем выдан | Место рождения | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | ||
| Номер документа | Дата выдачи | |
| Кем выдан | ||
Прошу предоставить мне:
набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________
имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
Заявление о предоставлении:
набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
| Принято | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица . | Дата выдачи |
| Номер документа | Дата рождения |
| Кем выдан | Место рождения |
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица . | |
| Номер документа | Дата выдачи |
| Кем выдан |
Прошу учесть мой отказ от получения:
набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»
социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»
социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»
(нужное отметить)и прекратить его (ее) оплату за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты:
(нужное подчеркнуть)