д) ______________________________________
е) ______________________________________
ж) ______________________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
III. Установленная глубина погружения
| Год | Глубина (в метрах) прописью | Дата, № приказа | Подпись врача |
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. | |||
20___г. |
IV. Квалификация
1. __________________________________________________________
____________________________________________________________
Приказ ____________N ____от "___"___________________20___г.
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
2. __________________________________________________________
____________________________________________________________
Приказ ____________N ____от "___"___________________20___г.
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
3. __________________________________________________________
____________________________________________________________
Приказ ____________N ____от "___"___________________20___г.
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
4. __________________________________________________________
____________________________________________________________
Приказ ____________N ____от "___"___________________20___г.
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
5. __________________________________________________________
____________________________________________________________
Приказ ____________N ____от "___"___________________20___г.
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
6. __________________________________________________________
____________________________________________________________
Приказ ____________N ____от "___"___________________20___г.
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
7. __________________________________________________________
____________________________________________________________
Приказ ____________N ____от "___"___________________20___г.
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
V. Учет водолазных работ
1.1. Количество учебных спусковых часов (спусков)
________________________________________________________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
1.2. Количество учебных спусковых часов (спусков)
________________________________________________________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
1.3. Количество учебных спусковых часов (спусков)
________________________________________________________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
1.4. Количество учебных спусковых часов (спусков)
________________________________________________________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
1.5. Количество учебных спусковых часов (спусков)
________________________________________________________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
1.6. Количество учебных спусковых часов (спусков)
________________________________________________________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
2. Количество часов работы под водой, подтверждаемых документами
Год | Число часов | Наименование, № и дата |
Всего подтвержденных спусковых часов по 20___г. включительно
(прописью)___________________________________________________
_____________________________________________________________
Командир войсковой части __________________________________
| (подпись) |
| "___"___________20__г. |
Начальник финансовой части_______________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
3. Учет водолазных работ за 20_____г.
Месяцы | Время пребывания под водой на глубине, м | Подпись лица, ответственного за подготовку,(инструктора-водолаза | ||||
| До 20 | До 60 | До 120 | Свыше 120 | Всего | ||
| Январь | ||||||
| Февраль | ||||||
| Март | ||||||
| Апрель | ||||||
| Май | ||||||
| Июнь | ||||||
| Июль | ||||||
| Август | ||||||
| Сентябрь | ||||||
| Октябрь | ||||||
| Ноябрь | ||||||
| Декабрь | ||||||
Всего спусковых часов за 20___ г. (прописью) ________________
Командир войсковой части __________________________________
| (подпись) |
| "___"___________20__г. |
Начальник финансовой части_______________________________
| М.П. | (подпись) |
| "___"___________20__г. |
4. Характеристика работы за 20___ г.
1. Виды водолазных работ:
а) спасательные ________________________________________часов
б) судоподъемные ______________________________________часов
в) подводно-технические ________________________________часов
г) взрывные ___________________________________________часов
д) сварка и резка металла ________________________________часов
е) корабельные ________________________________________часов
ж) специальные ________________________________________часов
з) спуски в барокамере __________________________________часов
2. Применяемое водолазное снаряжение:
а)___________________________________________________часов
б)___________________________________________________часов
в)___________________________________________________часов
г)___________________________________________________часов
3. Особые замечания:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________(Подпись лица, ответственного за подготовку)
VI. Дополнительные сведения
| Приложение 3 | |
| «УТВЕРЖДАЮ» | (к ст.29 Правил) |
| Командир войсковой части___________ | |
| ___________________________________ (№ в.ч., при которой создана ВКК)________________ ________________(воинское звание) (фамилия) "___"___________________ 20___г. |
П Р О Т О К О Л №
ВОДОЛАЗНО-КВАЛИФИКАЦИОННОЙ КОМИССИИ В.Ч._________
"___"______________ 20___г. г._______________________
(место расположения части)
ВКК в.ч. __________ произвела проверку знаний военнослужащих (гражданского персонала) войсковой части __________________________________________
по водолазному делу и водолазной медицине в соответствии со ст._____ Правил водолазной службы.
При этом были получены следующие оценки:
| №№ п.п | Воинское звание, Ф.И.О. | Водолазная квалификация | Водолазное снаряжение и оборудование | Правила водолазной службы | Водолазная медицина | Практические спуски под воду |
В Ы В О Д Ы:
1. Присвоить квалификацию _________________ с выдачей личной книжки водолаза:
1._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
2._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
3._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
4._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
2. Подтвердить квалификацию ______________________:
1._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
2._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
3._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
4._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
3. Учитывая грубые нарушения воинской дисциплины лишить (понизить) квалификацию _______________ на срок _____________:
1._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
2._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
3._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
4._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
4. Допустить к руководству водолазными работами до глубин _____ метров:
1._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
2._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
3._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
4._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
5. Допустить к командованию водолазными спусками в снаряжении ___________ до глубин _____ метров и медицинскому обеспечению водолазных спусков до глубин ________метров:
1._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
2._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
3._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
4._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
6. Допустить к медицинскому обеспечению водолазных спусков до глубин ___________ метров:
1._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
2._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
3._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
4._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
7. Допустить к спускам под воду в снаряжении _________ до глубин _____ метров:
1._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
2._________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)