3.1 Понятие фонда медицинского страхования.
В соответствие с законом Р.Ф. «О медицинском страхование граждан в Р.Ф». Медицинское страхование до недавних пор является частью государственного обязательного социального страхования, проводимого за счет средств предприятий и учреждений.
Выплаты в связи с нетрудоспособностью граждан осуществляется за счет самостоятельной финансовой системы государственного социального страхования.
При ОМС гражданам при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствие с перечнем и объемом, установленными территориальными программами медицинского страхования.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.[1]
Медицинское страхование производится в двух формах: обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному, осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.[9,с.134]
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. (в ред. - Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1).
ОМС базируется на следующих организационных правилах и экономических принципах:
· Всеобщность. Все граждане Российской федерации не зависимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в территориальные программы ОМС.
· Государственность. Средства ОМС находящиеся в государственной собственности Р.Ф., ими управляют Федеральный и территориальные фонды ОМС, специализированные медицинские организации Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения.
· Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы ОМС.
Субъектами ОМС являются:
1.Страхователи - юридические лица, заключившие договоры страхования и уплатившие страховые взносы:
· при страховании неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти,
· при страховании работающего населения - юридические лица, независимо от форм собственности и организационно-правовой формы.
2.Застрахованные лица - физические лица в пользу которых заключен договор страхования, то есть все граждане России, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России.
3.Страховщики - страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения ОМС, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг.
Территориальная программа ОМС утверждается органами государственного управления субъектов РФ.
Страхователь обязан заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией .Она может быть утверждена в любой организационно правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставной капитал не менее 1200 ММОТ, она обязана государственную лицензию на право проведения ОМС(выдается Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью).Учредителями не могут быть органы управления здравоохранения и медицинские учреждения.
Договор ОМС заключается между страхователем работодателем или органом государственной исполнительной власти о страхование работающего и неработающего населения. Застрахованные граждане обязаны иметь полис ОМС. Он является именным и находится на руках у застрахованного.
Полисы обязательного медицинского страхования дают право на лечение в тех же районных больницах и поликлиниках, к которым и ранее осуществлялось прикрепление по территориальному принципу.
Полис ОМС является документом, появление которого связано с новым каналом финансирования лечебных учреждений (не из бюджета, а из фондов ОМС), и не приносит его владельцу никаких новых преимуществ.
Медицинские учреждения получают право на предоставление медицинских услуг после аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранения.
3.2 Источники образования фонда ОМС
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на ОМС. Фонд предназначен для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение.
Финансовые средства фонда находятся в государственной собственности Р.Ф., не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Движение финансовых средств в системе ОМС строго регламентировано действующем законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы по ОМС в размере 3,6% от ФЗП в территориальный фонд ОМС. При оплате счетов медицинского учреждения, организация контролирует качество оказанных гражданам медицинских услуг и их соответствие медико-экономическим стандартам. Страховые медицинские организации имеют специальные экспертные комиссии.
Страхователь, заключивший договор страхования, имеет право расторгнуть его со страховой медицинской организацией и заключить с другой.
Система ОМС в России находится на стадии формирования, и в ряде территорий могут быть приняты некоторые отклонения от изложенных выше организационных принципов.
3.3 Порядок взаимоотношения ТОО «Калининское» с Фондом обязательного медицинского страхования.
В настоящее время, при образовании, все юридические лица подлежат обязательной регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования. Юридические лица созданные до образования Фонда, к ним относится и ТОО «Калининское», также подлежат регистрации в Фонде в обязательном порядке.
При регистрации ТОО «Калининское» в Фонде обязательного медицинского страхования было предоставлено заявление, в котором указывается вид деятельности, юридический адрес предприятия, ИНН, ОКПО, ОКОНХ, № расчетного счета в обслуживающем банке. К заявлению было приложен документ о регистрации в Администрации Знаменского района и устав предприятия.
После регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования ТОО «Калининское» ежеквартально производит отчисления в Фонд согласно нормативным документам:
— Положение «О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования», утвержденное постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 [4], в соответствии с -которым плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения и иные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности;
— Инструкция «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденная постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 [2], в соответствии с которой страховые взносы начисляются на средства, предназначенные для оплаты труда и независимо от источников финансирования.
Эти отчисления установлены в размере 3,6 % по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, включая выполнение работ по договорам подряда и поручения, из которой в соответствии с законодательством РФ осуществляются отчисления на государственное социальное страхование (в том числе в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 0,2 процента).
Порядок уплаты страховых взносов.
Своевременность уплаты страховых взносов контролируется по платежным документам и выпискам банка. Дата списания средств с расчетного счета плательщика должна соответствовать дате получения заработной платы, указанной в заявлении страхователя при регистрации в фонде (или установленному сроку для отдельных категорий плательщиков).
Работодатели, не имеющие счетов в учреждениях банков, а также производящие оплату труда из выручки от реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, уплачивают страховые взносы до 10-го числа месяца, следующего за месяцем, на который начислены страховые взносы [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. № 86/23].
Сумма оплаты труда, не учтенная страхователем при исчислении страховых взносов, на которую в соответствии с действующим законодательством они должны быть начислены, является сокрытой (заниженной) суммой оплаты труда и определяется помесячно.
Следует обратить внимание, что если страхователь за один и тот же период времени начислил страховые взносы на выплаты, на которые страховые взносы в соответствии с действующим законодательством не начисляются (например, денежная компенсация за неиспользованный отпуск), и одновременно не начислил страховые взносы на выплаты, учитываемые при начислении страховых взносов (например, премии по результатам работы за год), то взаимозачет указанных сумм не производится [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. №86/23].
В соответствии с п. 21 Инструкции [2] к страхователям, нарушающим установленный порядок начисления, перечисления средств и предоставления финансовой отчетности, применяются финансовые санкции в виде взыскания:
— штраф в размере страхового взноса — в случае сокрытия или занижения сумм с которых должны начисляться страховые взносы;