Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” ориентирован на качественно новую систему организации здраво
охранения в России и базируется на результатах целого ряда экономических экспериментов в здравоохранении и зарубежном опыте. Поэтому положения этого Закона соответствуют проводимым в стране экономическим реформам, рыночной концепции социального и медицинского страхования. В основе медицинского страхования лежит организация сети страховых организаций, осуществляющих страховую деятельность путем заключения договоров о страховании.
Экономическая категория страхования отличается замкнутой (солидарной) раскладкой ущерба[1] в пространстве и времени, возвратностью нетто-платежей за тарифный период. Оно обладает рисковой, предупредительной и сберегательной функциями. Страховой фонд имеет строго целевое назначение, связанное с возмещением ущерба от болезни. Спектр применения резервного фонда значительно шире, и этот фонд используется временно. Страховой фонд действует непрерывно, а резервный, как правило, - в течение года.
Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту лиц медицинской помощи определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Обязательное медицинское страхование - всеобщее и гарантирует гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактических услуг. Добровольное медицинское страхование обеспечивает граждан дополнительными клинико-диагностическими обследованиями и лечебными мероприятиями. Субъектами медицинского страхования являются граждане, страхователи, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий. При добровольном медицинском страховании страхователями могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис. Интересы работающих могут представлять предприятия. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего страхование согласно имеющейся у них лицензии.
Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранением и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Они вправе владеть акциями страховой медицинской организации, но для обеспечения условий демонополизации суммарная доля их акций не должна превышать 10% общего пакета акций. Страховой медицинской организацией контролируется объем, сроки и качество предоставляемой помощи в соответствии с условиями договора, чем и защищаются интересы застрахованных. Страхование осуществляется страховыми медицинскими организациями независимо от формы их собственности. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Добровольное медицинское страхование производится за счет заключения соответствующего договора. Размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон. Закон предусматривает, что в целях экономического стимулирования предприятие-страхователь имеет право на уменьшение страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости своих работников или его снижении в течение трех лет.
Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” предусматривает формирование финансовых средств государственной, муниципальной систем здравоохранения, предназначенных в том числе и для субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания лечебно-профилактической и оздоровительной помощи по обязательному медицинскому страхованию. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами в государственную, муниципальную систему здравоохранения, исключаются из сумм, облагаемых налогами. Освобождение от налогов части прибыли стимулирует деятельность лечебно-профилактических учреждений при выполнении ими программ обязательного медицинского страхования.
Глава 2.
Финансовые аспекты страховой медицины.
2.1 Факторы влияющие на эффективность системы здравоохранения. Страховая медицина - явление комплексное. С одной стороны она ориентирована на защиту интересов, связанных с охраной здоровья граждан, часть расходов по которой берет на себя государство (гарантия минимально необходимого объема жизненно важных медицинских услуг), остальную часть расширенного перечня услуг по медицинскому страхованию (МС) дополняют страховые структуры, занимающиеся добровольным МС. С другой стороны, страховая медицина характеризует эффективность действующей системы здравоохранения, на которую в свою очередь оказывают влияние различные группы факторов.
Эти группы факторов взаимосвязаны и отражают различные стороны деятельности общества, предопределяя конечные результаты деятельности системы охраны здоровья. Условно они объединяются в три большие группы : внешние факторы, внутренние факторы, в том числе социальные факторы.
Первая группа связана с внешними, объективными воздействиями на здоровье: это окружающая среда, географическое расположение региона, экология и т.д. Данная группа может быть экономически выражена следующими показателями:
Кол-во заболевшего населения в результате влияния фактора А
1.1. К1.1 = ----------------------------------------------------------------------------
Кол-во населения, проживающего в данном регионе
Сумма затрат на транспортировку больных, врачей и т.д.
1.2. К1.2 = ----------------------------------------------------------------------------
Сумма затрат на медицинское обслуживание жителей региона
где К1.1 - коэффициент заболеваемости, характеризующий влияние различных факторов загрязнения среды (радиация, превышение допустимого уровня загрязняющих веществ в атмосфере данного региона на здоровье проживающего здесь населения;
где К1.2 - коэффициент транспортировки, характеризующий уровень расходов на транспортировку больных, доставку врачей, медикаментов в отдаленные регионы.
Вторая группа и ее экономическое соизмерение включает в себя: общий уровень экономического развития общества, уровень расходов на здравоохранение, уровень развития системы охраны здоровья. Эта группа выражается следующими коэффициентами:
Сумма средств, выделяемых на медицину
2.1. К2.1 = ---------------------------------------------------------------------
Общая сумма средств, идущих на социальные нужды
Сумма средств, необходимых на строительство, ремонт, современное оснащение ЛПУ[2]
2.2. К2.2 = ----------------------------------------------------------------------
Общая сумма расходов по содержанию ЛПУ
где К2.1 - коэффициент, характеризующий уровень расходов на охрану здоровья населения (может применятся на государственном и территориальном уровне);
где К2.2 - коэффициент, характеризующий уровень материальной оснащенности медицинских учреждений, и через это - потребность в финансовых ресурсах.
Третья группа состоит из следующих правовых, психологических и социальных факторов: правовое обеспечение функционирования здравоохранения, сложившийся уровень расходов на медицину хозяйствующих субъектов и населения, "уровень гуманности" общества, т.е. отношение к больным и нетрудоспособным его членам и как следствие - необходимость финансового обеспечения и поддержки их. Эта группа факторов может быть представлена следующими показателями:
Сумма средств, выплачиваемых хозяйствующими субъектами
на программы ОМС[3]
3.1. К3.1 = -------------------------------------------------------------------------
Общая сумма расходов этих субъектов на социальные нужды
Сумма личных средств населения на медицинскую помощь
3.2. К3.2 = -------------------------------------------------------------------------
Общая сумма расходов населения на жизнеобеспечение