Договор страхования: правовое регулирование и практическое применение (стр. 4 из 17)

Наиболее ярким примером обязательного страхования является обязательное медицинское страхование, введенное в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 г. Согласно Закону, гражданам при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Прежде всего, следует определиться с субъектами обязательного медицинского страхования:

- страхователями выступают юридические лица, заключающие договоры страхования и уплачивающие страховые взносы: при страховании неработающего населения – государство в лице местных органов власти, при страховании работающего населения – юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы;

- застрахованные лица – физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, т.е. все граждане России, а также иностранные граждане, постоянно проживающие не территории России;

- страховщики – страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования;

- а также, медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Систему обязательного медицинского страхования можно представить на следующей схеме:

Ниже приведем примерный текст Договора №1:

ТИПОВОЙ ДОГОВОР No._______

о совместной деятельности по введению обязательного

медицинского страхования (на территории ___ области)

г. _____________ "__"__________ 199_ г.

Филиал __________ фонда обязательного медицинского страхования), именуемый в дальнейшем "Филиал Фонда", в лице ________________, действующего на основании _____________; городское территориальное медицинское объединение, в лице _______________, действующее на основании ____________; Администрация города в лице ____________, действующая на основании Закона "О местном самоуправлении в РФ"; Акционерная страховая компания _________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик" в лице ______________, действующего на основании __________, лицензия на право заниматься обязательным медицинским страхованием №____ от "__"________ 199_г. в целях реализации Законов РФ "О медицинском страховании граждан", "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ", "О медицинском страховании граждан РФ", "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ", Временных правил ОМС населения, заключили Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Предметом Договора является осуществление совместной деятельности по введению в действие обязательного медицинского страхования (ОМС) населения __________ области на основе Закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ" на условиях и по программе, утвержденной ______________(наименование государственного органа).

1.2. Сотрудничество сторон в рамках настоящего Договора распространяется на территорию __________________.

2. СОСТАВ РАБОТ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ДОГОВОРА

2.1. Основываясь на перечисленных выше документах стороны создают:

- постоянно действующий городской координационный совет по введению ОМС из представителей сторон: Администрация города __________________, Филиал Фонда _________________, Городское территориальное медицинское объединение ____________________, Страховщик _____________________________;

- отрабатывают систему взаимодействия Филиала Фонда, Медицинских учреждений города, страховых медицинских организаций и городской администрации в условиях перехода к ОМС;

- готовят в медицинских учреждениях города необходимые условия для создания автоматизированных систем медицинской статистики, учет медицинских услуг и финансовых взаиморасчетов;

- приводят деятельность учреждений здравоохранения в соответствии с областной программой и "Временными правилами ОМС населения";

- совместно с областным фондом ОМС разрабатывают автоматизированную систему информационного обеспечения управления ОМС в городе.

3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

3.1. Филиал Фонда ОМС города:

3.1.1. Обеспечивает все заинтересованные стороны законодательными, нормативными, информационно-справочными материалами, идущими по линии Федерального и территориального Фондов ОМС.

3.1.2. Обеспечивает финансирование деятельности сторон по подготовке лечебных учреждений города к работе в условиях ОМС, на основе календарно-финансового плана, согласованного с областным Фондом ОМС и являющегося неотъемлемым приложением к настоящему Договору.

3.1.3. Формирует банк данных плательщиков страховых взносов на ОМС, обеспечивает контроль за уплатой страхователями страховых платежей.

3.1.4. Участвует совместно с другими заинтересованными сторонами в разработке порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования ОМС и определении размера страхового взноса на медицинское страхование неработающего населения города в 199_ г. в соответствии с методиками областного фонда ОМС.

3.2. Администрация города:

3.2.1. Обеспечивает все заинтересованные стороны законодательными, нормативными, информационно-справочными материалами, поступающими по линии административных органов РФ, _____________ области и города.

3.2.2. Готовит на основе консультации с заинтересованными сторонами необходимые директивными и информационные документы по вопросам ОМС для исполнения (или сведения) руководителей предприятий, организаций и граждан города.

3.2.3. Формирует в соответствии со степенью готовности ОМС муниципальные органы управления здравоохранением.

3.2.4. Проводит работу по сбору, накоплению и корректировки списков неработающего населения и работников бюджетных организаций и предприятий.

3.2.5. Контролирует ход лицензирования и аккредитации лечебных учреждений, установление ими статуса самостоятельно хозяйствующих субъектов в системе ОМС.

3.3. Городское территориальное медицинское объединение (руководители лечебных учреждений города):

3.3.1. Знакомит заинтересованные стороны с законодательными документами, нормативными и информационными материалами по мере их ГУЗАМО.

3.3.2. Приводит деятельность медицинских учреждений в соответствие с городской и областной программой и временными правилами ОМС граждан.

3.3.3. Готовит в лечебных учреждениях города необходимые помещения для размещения и эффективного функционирования аппаратно-программных комплексов.

3.3.4. Ведет работу по ценообразованию медицинских услуг и определению объемов медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС.

3.3.5. Участвует с другими заинтересованными сторонами в разработке (приобретении) необходимого программного продукта.

3.3.6. Вводит в состав штатной численности лечебного учреждения (предприятия) необходимый персонал для работы с аппаратно-программным комплексом и обеспечивает (совместно с другими сторонами) его подготовку для работы в системе ОМС.

3.3.7. Организует опытную эксплуатацию аппаратно-программных комплексов с последующим переводом в рабочий режим.

3.4. Страховщик:

3.4.1. Предоставляет имеющиеся в ее распоряжении организационно-методические, информационно-справочные, другие материалы и нормативные документы для решения определенных Договором задач.

3.4.2. Проводит маркетинговое исследование рынка технических и программных средств, обеспечивающих расчет всего комплекса административно-финансовых взаимодействий лечебных учреждений со страховой организацией, а также страховой организации с Филиалом Фонда.

3.4.3. Формирует по согласованию с областным Фондом ОМС требования к необходимому минимуму технических и программных средств для работы по ОМС.

3.4.4. По мере готовности разрабатывает порядок и организует выдачу страховых полисов по ОМС.

3.4.5. Формирует совместно с заинтересованными сторонами регистр застрахованных.

3.4.6. Производит ввод в эксплуатацию технических средств в лечебных учреждениях.

3.4.7. Производит установку и адаптацию программных средств в лечебных учреждениях.

3.4.8. Производит обучение персонала лечебных учреждений по работе на установленной технике с программными средствами.

3.4.9. В течение действия Договора проводит сопровождение технических и программных средств.

3.4.10. Готовит для предприятий-страхователей необходимые информационные материалы о переходе к работе в системе ОМС.

3.4.11. Проводит совместно с заинтересованными сторонами необходимую разъяснительную работу с населением города о системе ОМС.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. Сторона, отказывающаяся от работы в рамках Договора, должна незамедлительно известить об этом другие стороны.

4.2. При возникновении споров по конкретным соглашениям между сторонами, принятых в рамках данного Договора, преимущественную силу имеют положения данного Договора.

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

5.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания до 31 декабря 199_г. с возможным последующим изменением и пролонгацией.

6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

6.1. Если одно из положений Договора становится недействительным, то это не затрагивает действия остальных положений Договора.

6.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются в письменной форме и подписываются полномочными представителями сторон.

6.3. Настоящий Договор открыт для совместной деятельности других медицинских учреждений города и страховых медицинских организаций на основании решения городского координационного совета по введению ОМС.

6.4. Договор составлен в 4-х экземплярах, по одному экземпляру для каждой из сторон настоящего Договора.